張 虹

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科,天津,300150)

胸腔受化膿性病原體感染,產(chǎn)生膿性滲出液積聚,稱為膿胸。病程在4～6周以內(nèi)為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復(fù)張。若急性膿胸發(fā)病后遷延3個(gè)月未治愈者,則引起慢性膿胸,治療棘手。本院經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療3例膿胸病例,均取得了顯著的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1,患者男,62歲,主因“咳嗽10 d,發(fā)熱7 d”于入院。患者既往否認(rèn)慢性病史,否認(rèn)吸煙史,飲酒 40余年、每日飲酒1 kg。入院前10 d起咳嗽陣作,痰白粘,未重視。入院前7 d起伴發(fā)熱,多呈高熱,咳嗽夜甚,不能平臥,喘息氣促,痰黃量少難咳,口干乏力,納呆消瘦,近1月體重下降10余kg。舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。查體:體溫(T)37.6℃,脈搏(P)120次/min,心率(HR)24次/min,血壓(Bp)150/80 mmHg。神清,發(fā)熱面容,唇甲輕紺,右側(cè)胸部呼吸受限、胸廓飽滿,氣管略向左側(cè)偏移,右肺中下呼吸音消失、叩診實(shí)音,腹軟,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規(guī)“白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.98×109/L,中性粒細(xì)胞(N)77.01%,淋巴細(xì)胞(L)15.52%,血紅蛋白測(cè)定(HGB)112 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)306×109/L”,尿常規(guī)“葡萄糖3+,白細(xì)胞+,酮體+”,便常規(guī)+潛血試驗(yàn)(OB)(-),隨機(jī)血糖20.7 mmol/L,糖化血紅蛋白 12.8%,C反應(yīng)蛋白(CRP)150 mg/L,D-二聚體0.2 mg/L,血?dú)夥治觥皃H 7.429,動(dòng)脈血氧分壓(PO2)69.6 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)33.2 mmHg”,血沉(ESR)73 mm/h,血生化“鈉離子132.1 mmol/L,氯離子91.4 mmol/L,血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)87 U/L,堿性磷酸酶(ALP)129 U/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗(yàn)陰性,血結(jié)核抗體陰性,血腫瘤標(biāo)記物“血清甲胎蛋白(AFP)3.05 ng/mL,癌胚抗原(CEA)1.16 ng/mL,鐵蛋白(Fer)884.85 ng/mL,胰腺腫瘤標(biāo)記(CA 19-9)2.00 U/mL”,痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查3次均“未見腫瘤細(xì)胞,片內(nèi)可見大量炎細(xì)胞”,胸部CT“右側(cè)包裹性胸腔積液,右下肺膨脹不全”,胸部B超“右側(cè)胸腔距體表2.5 cm處可見液性暗區(qū),范圍約10.8 cm×8.8 cm,似呈包裹樣,壁略厚,欠光滑”。

入院后給予吸氧,并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。在右側(cè)腋后線第7肋間局麻后,行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后引流出大量膿性胸水,查胸水常規(guī)“外觀乳白色混濁,蛋白試驗(yàn)陽性(+),細(xì)胞總數(shù)13 950×109/L,WBC 6 300×109/L,單核細(xì)胞20%,多核細(xì)胞80%”,胸水生化“蛋白9.5 g/L,糖25.99 mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)2 496 U/L,腺苷脫氨酶(ADA)2.4 U/L”,胸水病理“未見腫瘤細(xì)胞,片內(nèi)見大量炎細(xì)胞、少量間皮細(xì)胞”。針對(duì)患者2型糖尿病酮癥伴發(fā)急性膿胸,治療上予靜點(diǎn)莫西沙星0.4 g,1次/d,聯(lián)合替硝唑0.4 g,2次/d,及補(bǔ)充能量電解質(zhì)、降糖糾酮、抗凝治療,并徹底引流胸水、反復(fù)生理鹽水沖洗胸腔。同時(shí)考慮患者消渴失治,衛(wèi)外不固,外邪入里傷肺,因平素嗜酒而痰熱內(nèi)盛,熱傷肺氣,蒸液成痰,熱壅血淤,血敗肉腐,成癰化膿,癰膿破潰流入胸腔,而成膿胸惡候。故中醫(yī)治療中藥湯劑清熱化淤、解毒排膿之法調(diào)理,予銀翹散合千金葦莖湯加減:金銀花30 g,連翹20 g,桔梗20 g,蘆根20 g,薏苡仁20 g,冬瓜子10 g,黃芩16 g,魚腥草20 g,桃仁10 g,川貝9 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,陳皮15 g,半夏 10 g,葶藶子 15 g,甘草 6 g,水煎溫服,1劑/d。

入院3 d后熱退,住院15 d患者已無明顯不適,納可,二便調(diào)。復(fù)查血常規(guī)“WBC 5.82×109/L,N54.24%,L 35.90%”,CRP17mg/L,空腹血糖8.7 mmol/L,餐后2 h血糖10.2 mmol/L,血氧飽和度97%,復(fù)查胸部CT明顯改善,于2011年4月2日出院。矚出院后繼續(xù)口服抗生素序貫治療,同時(shí)較長(zhǎng)期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營(yíng)養(yǎng),定期復(fù)查。

病例2,患者男性,58歲,主因“發(fā)熱伴咳嗽、咯黃膿痰2周”入院。患者既往高血壓、冠心病及肝硬化病史,吸煙、飲酒史30余年。入院前2周起出現(xiàn)高熱、咳嗽,午后及夜間尤甚、不能平臥,痰黃膿難咯,胸痛,喘促,納呆乏力。舌暗紅,苔薄黃膩,脈滑數(shù)。查體:T 38.9℃,P 100次/min,R 24次/min,Bp 120/65 mmHg。神清,發(fā)熱面容,唇甲輕紺,右側(cè)胸部呼吸受限、胸廓飽滿,氣管略向左側(cè)偏移,右肺中下呼吸音低、叩診濁音,可聞濕羅,腹軟,肝于右肋緣下觸及三指、質(zhì)硬、邊界光滑,肝區(qū)叩擊痛,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規(guī)“WBC 13.42×109/L,N 75.34%,L 11.34%,HGB 124 g/L,PLT 327×109/L”,尿常規(guī)“膽紅素1+”,便常規(guī)+OB(-),糖化血紅蛋白9.8%,CRP 76 mg/L,D-二聚體1.1 mg/L,血?dú)夥治觥皃H 7.473,PO263.8 mmHg,PCO233.1 mmHg”,ESR 32 mm/h,血生化“鈉離子 131.0 mmol/L,氯離子91.0 mmol/L,三磷腺苷(ATP)41 U/L,GGT 210 U/L,ALP 115 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)67 U/L,總蛋白(TP)59.3 g/L,ALB 32.1 g/L,總膽紅素(TBIL)26.9 μ mol/L,直接膽紅素(DBIL)17.1 μ mol/L” ,肝炎全項(xiàng)(-),痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗(yàn)陰性,血結(jié)核抗體陰性,血腫瘤標(biāo)記物“甲胎蛋白(AFP)4.44 ng/mL,癌胚抗原(CEA)2.84 ng/mL,Fer 679.67 ng/mL,CA 19-9為 9.73 U/mL”,痰培養(yǎng)“大腸埃希菌75%”,三次痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查均“未見腫瘤細(xì)胞,片內(nèi)可見大量炎細(xì)胞”。查胸部CT“①右肺感染合并化膿性空洞,與外院2011年3月25日比較炎癥較前吸收、空洞縮小;②右側(cè)胸腔積液伴局部包裹;③心包積液較前吸收”。胸腹及泌尿系B超“提示肝硬化伴結(jié)節(jié),膽囊炎性改變,脾大,肝腎體積稍大。右側(cè)胸腔可見液性暗區(qū),范圍約3.4 cm×9.5 cm,似呈包裹樣,壁稍厚,建議引導(dǎo)下穿刺”。

入院后給予吸氧,并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。在B超引導(dǎo)下于右側(cè)腋后線第7肋間局麻后,行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后引流出黃色較混濁胸水,查胸水常規(guī)“外觀黃色混濁,蛋白試驗(yàn)陽性,細(xì)胞總數(shù)7 650×109/L,WBC 1 250×109/L,單核細(xì)胞40%,多核細(xì)胞 60%”,胸水生化“蛋白43.2 g/L,糖0.44 mmol/L,LDH 4 650 U/L,ADA 0.44 U/L”,胸水病理“未見腫瘤細(xì)胞,片內(nèi)可見大量炎細(xì)胞、少量間皮細(xì)胞”。針對(duì)患者肝硬化、2型糖尿病伴發(fā)右肺化膿性炎癥、急性膿胸,予美羅培南1次/6 h聯(lián)合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎,并徹底引流胸水、反復(fù)生理鹽水沖洗胸腔。同時(shí),考慮患者煙酒過度,痰熱素盛,肺衛(wèi)不固,外邪入里化熱,蒸液成痰,熱壅血瘀,血敗肉腐,成癰化膿,癰膿破潰流入胸腔,而成肺癰合并膿胸危候。故中醫(yī)治療予中藥湯劑清熱消癰,解毒排膿之法調(diào)理,千金葦莖湯合加味桔梗湯加減:桑白皮20 g,紫苑20 g,前胡20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,蘆根20 g,黃芩15 g,魚腥草30 g,川貝10 g,葶藶子15 g,赤芍15 g,陳皮15 g,半夏10 g,甘草10 g水煎服,1劑/d。

入院4 d熱退,住院僅16 d患者已無明顯不適,納可,二便調(diào)。復(fù)查血常規(guī)“WBC 8.84×109/L,N 65.24%,L 22.74%”,CRP 6 mg/L,血氧飽和度98%。復(fù)查胸部B超“右側(cè)胸腔掃查可見少量無回聲暗區(qū),深約1.6 cm”。復(fù)查胸部CT“①右肺炎性病變較前吸收;②右側(cè)胸腔積液伴局部包裹;③少量心包積液”。胸部CT前后改變明顯。矚出院后繼續(xù)口服抗生素序貫治療,同時(shí)較長(zhǎng)期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營(yíng)養(yǎng),定期復(fù)查。

病例3,患者男,84歲,主因“喘憋半年余,加重伴發(fā)熱3日”入院。既往脊柱摔傷史長(zhǎng)期臥床及2型糖尿病、冠心病史。半年前開始出現(xiàn)喘憋、咳嗽,咯白粘或黃稠痰、量較多,曾2次住院查胸部CT“慢支炎、肺氣腫合并右下肺炎,右側(cè)胸腔積液、包裹形成”,痰培養(yǎng) “肺炎克雷伯菌,50%”,均給予抗炎、化痰、平喘、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。半年來患者喘憋逐漸加重、納差消瘦。此次入院前3日起發(fā)熱,喘憋伴喉間痰鳴、稍動(dòng)喘甚,咳嗽,咯黃膿痰、時(shí)拉絲,納呆乏力,尿少便干,尚可平臥。舌暗紅,苔薄黃膩,脈細(xì)數(shù)。查體:T 37.5℃,P 105次/min,R 24次/min,BP 110/70 mmHg。神清,慢性消耗性病容,貧血貌,形體消瘦,營(yíng)養(yǎng)不良,唇甲紫紺,右側(cè)胸廓略塌陷,氣管稍向右側(cè)移位,右肋間隙變窄,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,右肺呼吸音減弱、叩診實(shí)音,腹軟(-),杵狀指,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規(guī)“WBC 6.94×109/L,N 85.51%,L 11.72%,HGB 87 g/L,PLT 584×109/L”,尿常規(guī)正常,便常規(guī)+OB(-),隨機(jī)血糖 15 mmol/L,空腹血糖8.9 mmol/L,CRP 150 mg/L,D-二聚體0.1 mg/L,血?dú)夥治觥皃H 7.419,PO266.5 mmHg,PCO236.6 mmHg”,血生化“鈉離子 127.4 mmol/L,氯離子88.3 mmol/L,TP 61.0 g/L,ALB 34.3 g/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗(yàn)陰性,血結(jié)核抗體陰性,胸部CT“慢支炎、肺氣腫合并兩肺炎性病變;右上肺結(jié)核纖維化;兩側(cè)胸腔積液,右側(cè)為著,右側(cè)胸腔積液部分包裹”,入院1周時(shí)查胸部B超“右側(cè)胸腔可見液性無回聲暗區(qū),深約7.6 cm,其內(nèi)可見條索樣中等回聲光帶。左側(cè)胸腔掃差未見明顯液性暗區(qū)”。

入院后先予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合硫酸異帕米星0.4 g QD抗炎及對(duì)癥治療1周后,發(fā)熱退,但喘憋等癥效果不顯。遂于B超定位后在右側(cè)腋后線第8肋間局麻后,行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后引流出大量黃綠色膿性胸水,查胸水常規(guī)“外觀綠色膿性,蛋白試驗(yàn) ,細(xì)胞總數(shù)1 100×109/L,WBC 210×109/L,單核細(xì)胞15%,多核細(xì)胞85%”,胸水生化“蛋白 16.7 g/L,糖 4.47 mmol/L,LDH 29 960 U/L,ADA 4.6 U/L” ,胸水涂片抗酸染色未見抗酸菌,胸水結(jié)核菌抗體陰性(-),胸水病理“未見腫瘤細(xì)胞,片內(nèi)可見大量炎細(xì)胞、少量間皮細(xì)胞”,胸水細(xì)菌培養(yǎng)“肺炎克雷伯菌”。針對(duì)患者2型糖尿病伴發(fā)兩肺炎癥及慢性膿胸,且痰培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌,抗生素更換為舒普深1.5 g,1次/d,聯(lián)合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎。同時(shí),考慮患者年高、失治,外邪反復(fù)入里化熱,熱壅血瘀,血敗肉腐,癰腫內(nèi)潰,膿液外泄不暢,陰傷氣耗,正虛邪戀而至本虛標(biāo)實(shí)之膿胸危候。故中醫(yī)治療予中藥湯劑益氣養(yǎng)陰、排膿解毒之法調(diào)理,桔梗杏仁煎加減:桑白皮 20 g,紫苑 20 g,前胡 20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,蘆根20 g,黃芩15 g,魚腥草30 g,川貝10 g,陳皮15 g,半夏10 g,黨參15 g,麥冬15 g,甘草6 g。水煎服,1劑/d。

入院1周熱退,住院21 d患者已無明顯咳喘,痰白量少,納食可,二便調(diào)。復(fù)查血常規(guī)“WBC 5.87×109/L,N 56.54%,L 33.64%,HGB 94 g/L,PLT 524×109/L”,CRP 38 mg/L,血氧飽和度97%。4月13日復(fù)查胸部CT較入院CT明顯改善。囑出院后繼續(xù)口服抗生素序貫治療,同時(shí)較長(zhǎng)期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營(yíng)養(yǎng),定期復(fù)查。

2 討 論

本組3例患者均有2型糖尿病或肝硬化等基礎(chǔ)病,一旦患肺炎易發(fā)生肺膿腫及胸膜并發(fā)癥,甚至呈貧血、消瘦等慢性消耗病態(tài),病勢(shì)深重。膿胸的治療原則包括抗感染、膿液引流、全身治療,必要時(shí)還需內(nèi)科胸腔鏡或外科手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)告3例患者均為老年男性,能夠保守治療成功,主要取決于以下幾方面:①經(jīng)驗(yàn)使用恰當(dāng)?shù)目股?并按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用有效的抗生素積極、大力控制感染;②重視膿液引流的重要性,及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù),徹底引流膿液并反復(fù)生理鹽水沖洗、引流膿腔;③配合中醫(yī)中藥辨證施治,肺癰屬于實(shí)熱證候,癰膿破潰流入胸腔,可形成膿胸的惡候。治療當(dāng)予大劑清熱解毒排膿,正虛者酌配扶正藥。膿液是否能暢利排出,是治療成敗的關(guān)鍵,當(dāng)選桔梗為排膿的主藥,且用量宜大。膿毒去則正自易復(fù),不可早予補(bǔ)斂,以免留邪,延長(zhǎng)病程,即使見有虛象,亦當(dāng)分清主次,酌情兼顧。另外,中醫(yī)活血化瘀法貫穿膿胸治療的始末,住院期間低分子肝素鈣抗凝治療及中藥湯劑活血化瘀成分,均能降低胸腔積液的粘稠性,利于胸腔積液的充分引流,纖維素不易沉積,預(yù)防胸膜粘連和間隔形成;在疾病后期,僅遺留局限性的胸膜增厚、粘連及小包裹積液,局部已無法進(jìn)行治療時(shí),宜采用源于清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯精制而成的血府逐瘀膠囊,長(zhǎng)期口服治療,臨床實(shí)踐證明確能改善滲出性胸腔積液后期所致的胸膜增厚、粘連等嚴(yán)重后遺癥。

綜上,以中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合治療多例膿胸病例,均取得了顯著的臨床療效,能夠降低膿胸的病死率、致殘率和減少住院天數(shù),充分顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療危重癥的優(yōu)勢(shì)。