楊曉煜，張梟然

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

惡性血液病患者由于疾病原因，機體免疫功能缺陷以及化療和廣譜抗生素的廣泛應用，使其醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，成為血液病最常見的死亡原因之一。為了探討惡性血液病患者醫(yī)院感染的發(fā)病率、易感因素、感染好發(fā)部位以及病原微生物的分布、耐藥情況，我們對106例次惡性血液病患者合并醫(yī)院感染病例進行分析?，F總結如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2008年9月～2010年9月在我科住院治療的所有惡性血液病患者合并醫(yī)院感染的共106例次，均符合血液病診斷標準，其中男56例次、女50例次，年齡19～78歲、平均56．8歲。患者均給予化療或免疫抑制治療，在治療期間或化療間歇期合并醫(yī)院感染，其診斷符合醫(yī)院感染的標準［1］。

1．2 觀察指標 對106例次患者根據感染部位進行細菌學檢查，采取咽拭子、新鮮痰液、血液、中段尿、大便等連續(xù)培養(yǎng)3次以上，2次檢測結果相同者定期給予血常規(guī)、胸片和(或)胸部CT檢查。對106例次患者有關的臨床資料(包括患者一般資料、原發(fā)病的種類、發(fā)生醫(yī)院感染時血象、感染部位、致病菌培養(yǎng)等)進行分析。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用χ2檢驗，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 醫(yī)院感染發(fā)生率與病種分布 同期住院的215例次惡性血液病患者中發(fā)生醫(yī)院感染106例次，感染率49．3%。其中急性白血病(AL)感染率為65．4%(68/104)，非霍奇金淋巴瘤(NHL)為47．2%(17/36)，多發(fā)性骨髓瘤(MM)為 34．4%(11/32)，骨髓增生異常綜合征(MDS)為33．3%(5/15)，慢性粒細胞白血病(CML)為18．2%(2/11)，慢性淋巴細胞白血病(CLL)為20．0%(2/10)，巨球蛋白血癥(WM)為14．3%(1/7)。

2．2 醫(yī)院感染相關因素 老年患者(≥60歲)感染率為39．8%(39/98)，非老年患者為 57．3%(67/117)，P ＜0．05;住院 0 ～7 d者感染率為 25．0%(12/48)，8～14 d者為38．5%(25/65)，15～30 d者為61．1%(33/54)，＞30 d者為 75%(36/48)，P ＜0．05;白細胞計數≤0．5×109/L者29例次，均為醫(yī)院感染患者(100．0%)，白細胞計數(0．5 ～4．0)×109/L者感染率為47．2%(58/123)，白細胞計數≥4．0 ×109/L 者為 30．2%(19/63)，P ＜0．05。

2．3 感染部位 呼吸道感染最為常見，共62例次(占58．5%)，其次為消化道 19 例次(占 17．9%)，血液系統(tǒng) 10例次(占 9．4%)，肛周 6例次(占5．7%)，尿路4 例次(占3．8%)，中心靜脈導管3 例次(占2．8%)，皮膚黏膜及其他2例次(占1．9%)。

2．4 病原菌構成 106例次醫(yī)院感染者住院期間送檢各種培養(yǎng)(咽拭子、痰、血液及大、小便)共385件，檢出致病菌89株，其中革蘭氏陰性桿菌58株(65．2%)，包括大腸埃希菌22株、肺炎克雷伯菌13株、銅綠假單胞菌10株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、陰溝腸桿菌5株、鮑曼不動桿菌2株;革蘭氏陽性菌25株(28．1%)，包括金黃色葡萄球菌12株、表皮葡萄球菌8株、腸球菌5注;真菌6株(6．7%)，均為白色假絲酵母菌。

2．5 細菌的耐藥性分析 在大腸埃希菌中，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌的菌株檢出率為40．9%，肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株檢出率為38．4%，對第3代頭孢菌素耐藥率分別為52．7%、33．6%，對氨芐西林耐藥率分別為84．2%、68．4%，均未發(fā)現亞胺培南耐藥株。銅綠假單胞菌中泛耐藥菌株檢出率為30%，對亞胺培南耐藥率為45．4%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在所有葡萄球菌株中占15%，未發(fā)現耐萬古霉素的革蘭陽性球菌。

3 討論

惡性血液病患者由于粒細胞趨化作用和吞噬功能降低及免疫功能異常，使此類人群成為醫(yī)院感染的高危易感人群，因為目前對其治療仍以化療為主，化療方案中含有細胞毒藥物、激素和免疫抑制劑，不僅可以使粒細胞數量減少、功能障礙、黏膜損傷，也可以抑制機體免疫反應［2］，其中激素具有很強的抗炎、抗過敏及免疫抑制等作用，長期應用會抑制免疫細胞間的信息傳遞，強烈抑制巨噬細胞產生白細胞介素、腫瘤壞死因子和干擾素等，使大顆粒淋巴細胞和單核細胞的殺傷活性下降等，導致敗血癥的發(fā)生［3］。

本組資料中惡性血液病患者發(fā)生院內感染的AL發(fā)病率高，除與化療相關外，也和AL在惡性血液病中所占比例較高相關，所以降低化療后醫(yī)院感染，對提高白血病患者的生存率尤其關鍵。本研究粒細胞缺乏癥患者100%發(fā)生醫(yī)院感染，這與多次化療或較強方案化療導致嚴重骨髓抑制有關，是發(fā)生院內感染的重要危險因素之一。住院時間長與醫(yī)院感染互為因果關系［4］，住院時間越長，暴露機會增多，發(fā)生醫(yī)院感染的危險性越大，醫(yī)院感染率隨住院時間延長而逐漸增高。本組資料還顯示，感染部位以呼吸道最常見，這與化療后患者全身及呼吸道局部免疫功能明顯下降，定植于口咽部的細菌大量繁殖，同時化療藥物、免疫抑制劑對呼吸道纖毛黏液系統(tǒng)及纖維素等細菌清除系統(tǒng)均有一定程度的破壞作用相關。此外，和普通血液病房空氣清潔度差，細菌氣溶膠的吸入及口咽部滅菌困難，白血病細胞浸潤等原因造成支氣管機械阻塞也有關［5］。隨著中心靜脈置管術的廣泛開展和應用，導管相關性感染發(fā)生率增加，本組導管相關性感染占2．8%。根據以上特點，做好醫(yī)院感染的預防措施，健全科學的感染管理制度，優(yōu)化病房內外環(huán)境，加強患者及家屬的健康教育，使其自覺配合執(zhí)行預防感染措施，減少探視及陪護，從而減少空氣中病原菌含量，避免交叉感染，是降低院內感染的重要措施。同時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則及消毒隔離制度，盡量減少侵入性治療措施的實施，并認真做好基礎護理。

本研究細菌學檢查表明，醫(yī)院感染主要致病菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等多見，對于早期作出經驗性治療，及時控制感染，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生提供依據。但由于廣譜抗生素的使用增加，細菌耐藥性增加，廣譜抗菌藥物的廣泛使用是導致耐藥菌株出現及傳播的主要因素之一［6］。本組產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為 40．9%、38．4%，MRSA為15%。大腸埃希菌和克雷伯菌屬均為條件致病菌，易產生ESBLs，從而對多種抗菌藥物產生耐藥;銅綠假單胞菌因其產ESBLs、藥物作用靶點的改變、酶的修飾鈍化作用、外膜通透性降低和主動泵出作用，使其耐藥機制復雜。本組泛耐藥的銅綠假單胞菌占30%，對亞胺培南耐藥率為45．4%。所以，為了減少病原菌耐藥率的增加，應早期發(fā)現感染并確定感染部位，降低感染率，定期對患者的血液、痰液、大便、小便及咽拭子等標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據臨床分離菌株的耐藥譜選擇用藥，避免由于抗菌藥使用不當造成醫(yī)院感染。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標準［J］．中華醫(yī)學雜志，2001，81(5):315-316．

［2］吳光啟，陳素梅，劉紅，等．惡性血液病患者醫(yī)院感染135例臨床分析［J］．白血病·淋巴瘤，2005，14(5):308-309．

［3］石娜，徐衛(wèi)，薛利霞，等．惡性腫瘤患者醫(yī)院敗血癥危險因素的病例對照研究［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(11):1358-1359．

［4］吳燕丹，吳少銀，謝少瓊，等．白血病醫(yī)院感染的分析與控制［J］．廣東醫(yī)學，2009，60(2):261-262．

［5］王軍，張新華，周敏，等．急性白血病化療后醫(yī)院感染及抗感染治療分析［J］．臨床血液學雜志，2007，20(6):933．

［6］陳軍．銅綠假單胞菌耐藥機制的研究進展［J］．國外醫(yī)學:微生物學分冊，2001，24(4):31-33．