薛 鋒，肖海軍，何志敏，沈玉春，朱龍章，張 東，趙 勇

(上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海201400)

涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折如果得不到良好的處理會產(chǎn)生較多并發(fā)癥，致殘率較高，目前學術(shù)界對于其手術(shù)治療仍存在一定的爭議。2006年12月～2010年11月我科采用外踝下跟距關(guān)節(jié)外側(cè)小切口直視復位螺釘固定，治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折55例，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組55例(55足)，其中男48例、女7例，年齡18～59歲、平均34.8歲。墜落傷33例、交通傷10例、扭傷7例、外力撞擊3例、運動傷2例，合并距骨骨折2例，均為閉合性骨折。術(shù)前行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片及CT掃描，測量B?hler角及Gissane角。按照Sanders分型:Ⅱ型34例(ⅡA型18例、ⅡB型11例、ⅡC型5例)，Ⅲ型19例(ⅢAB型11例、ⅢAC型5例、ⅢBC型3例)，Ⅳ型2例。手術(shù)時間為傷后3～12 d。

1.2 手術(shù)方法 腰麻下側(cè)臥位，一般不使用止血帶。切口采用平行距下關(guān)節(jié)的外踝尖下方的橫切口，長2.5～3cm，保護皮神經(jīng)，將腓骨長短肌腱牽向足底側(cè)，切開跟距關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)上下的距骨及跟骨外側(cè)部分及關(guān)節(jié)面，跟骨內(nèi)翻位更有利于顯露關(guān)節(jié)面。多數(shù)情況下跟骨關(guān)節(jié)面外側(cè)部分向下翻轉(zhuǎn)移位，用克氏針插入塌陷關(guān)節(jié)面骨塊前部，將其撬撥旋轉(zhuǎn)復位，將外側(cè)塌陷骨塊抬起與距骨軟骨面相吻合，向內(nèi)側(cè)柱關(guān)節(jié)面擠壓對齊。如果是Ⅲ型骨折，需由內(nèi)向外逐一對齊關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。如果伴有跟骨體骨折，需用螺釘沿跟骨軸前后貫穿固定，同時糾正內(nèi)翻畸形。關(guān)節(jié)面復位后以1～2枚空心螺紋釘朝向載距突方向進行固定，螺釘長度一般為3.5～4.0cm，必要時加用墊圈。當移位的關(guān)節(jié)面得到復位后，外側(cè)膨起的部分通過擠壓容易平整。對于載距突骨折可采用內(nèi)側(cè)切口螺釘固定，術(shù)中進行跟骨10°～40°Broden位透視，以了解后關(guān)節(jié)面前中后部的復位情況及螺釘位置。所有病例未進行植骨，無需放置引流，彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)時間一般為20～40min。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般不用抗生素，個別病例根據(jù)情況應用抗生素1～2 d預防感染。抬高患肢，3 d后進行踝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動，拍攝X線片，10～12 d拆線，6周后逐漸負重，部分患者石膏托固定4～6周。

2 結(jié)果

全部病例獲得隨訪，隨訪4～22個月、平均10.5個月。術(shù)后無一例出現(xiàn)切口感染或切口愈合問題。無腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱損傷并發(fā)癥，無切口感染、血腫、螺釘松動、螺釘斷裂、切口裂開及軟組織問題。術(shù)后X線片顯示跟骨距下關(guān)節(jié)平整，B?hler角及Gissane角恢復正常，骨折均在3個月內(nèi)愈合，愈合后螺釘不再取出。根據(jù)Maryland足部評分標準:優(yōu)90～100分，良75～89分，可61～74分，差≤60分。本組優(yōu)21例，良24例，可9例，差1例，優(yōu)良率為81.8%。術(shù)前 B?hler角為 5.37°±8.94°，術(shù)后為33.45°±5.99°;術(shù)前 Gissane角為 99.81°±9.85°，術(shù)后為114.77°±8.73°，P 均 ＜0.01。

3 討論

雖然目前普遍采用的跟骨外側(cè)廣泛L形切口及鋼板內(nèi)固定有效解決了跟骨骨折的固定問題，特別是有利于跟骨體骨塊的固定，但是，對于關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折的治療仍存在一定的爭議，治療效果仍存在一定問題，

跟骨骨折產(chǎn)生的病理改變包括跟骨長度短縮、寬度增加、高度降低、距下關(guān)節(jié)面不平整、跟骨軸側(cè)向成角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler角)減少、Gissane角縮小或增大及跟骨傾斜角縮小或消失［1］。跟骨骨折手術(shù)的主要目的是獲得后關(guān)節(jié)面平整，恢復跟骨的高度(B?hler角)，重建跟骰關(guān)節(jié)完整性，對后腓骨間隙減壓，糾正內(nèi)外翻畸形。而跟骨骨折的最主要問題是關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler角、Gissane角改變是由于距下關(guān)節(jié)面外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面向前下旋轉(zhuǎn)造成的，一旦骨塊復位，這兩個角度的變化立即恢復到原來狀態(tài)。距下關(guān)節(jié)面的不平整必將導致距下關(guān)節(jié)受力和運動的改變，導致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致殘率極高。Gavlik發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)后發(fā)生的疼痛主要與距下關(guān)節(jié)面不平整有關(guān)。距下關(guān)節(jié)面不平整＞1 mm的患者較復位良好者功能恢復相差很大。跟骨骨折發(fā)生關(guān)節(jié)面損傷的病例占跟骨骨折的比例很高，我們對200例跟骨骨折患者的影像學資料進行分析，發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面塌陷占52%，住院病例中有90%存在關(guān)節(jié)面塌陷，主要發(fā)生在關(guān)節(jié)面外側(cè)部分。

跟骨外側(cè)切口首先由Palmer使用，而Benirshke則主張采用外側(cè)擴大的“L”形切口。在跟骨骨折鋼板固定趨于成熟的今天，跟骨外側(cè)擴大的“L”形切口成為手術(shù)主流，目前國內(nèi)幾乎所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折均采用跟骨外側(cè)切口進行復位固定。該切口的優(yōu)點是暴露徹底，有利于對骨折塊復位及便于放置跟骨鋼板，但是，軟組織剝離多，創(chuàng)傷較大，皮瓣受牽引和壓迫時間長、易缺血損傷，發(fā)生皮膚壞死的機會較多，約有22%的切口并發(fā)癥，切口不愈合達8%～9%，甚至發(fā)生骨感染及慢性骨髓炎，腓腸神經(jīng)損傷及腓骨肌腱不穩(wěn)定時有發(fā)生。我們體會到，向上翻轉(zhuǎn)皮瓣后由于皮瓣對顯露距下關(guān)節(jié)面有一定的遮擋，一些患者距下關(guān)節(jié)面顯露不理想，跟骨血運受影響。因此，外側(cè)擴大的“L”形切口需要由更加合理的切口替代。

外側(cè)小切口的優(yōu)勢:跟骨骨折大多數(shù)病例屬于關(guān)節(jié)面塌陷型，外側(cè)小切口位于距下關(guān)節(jié)平面，更有利于直接顯露關(guān)節(jié)面，直接顯露切口對判斷關(guān)節(jié)面骨折的復位情況非常直接。能直接顯露塌陷的骨折塊，有利于進行撬撥復位。手術(shù)切口2.5～3cm，不進行皮瓣剝離及翻轉(zhuǎn)，軟組織損傷小，切口并發(fā)癥少。切口小不需要術(shù)中止血帶，減少了靜脈血栓脫落的危險;不需放置引流;對手術(shù)時機選擇要求不高。更適合皮膚條件不好者、較重糖尿病患者以及老年患者，對于單純后關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)塌陷的跟骨骨折更加適合。切口簡單，手術(shù)時間縮短，術(shù)后患者切口不適及腫脹反應明顯減輕。

相對于鋼板，螺釘固定具有微創(chuàng)性、有足夠的支持強度、可對分離的骨塊進行加壓復位、固定有針對性、選材靈活(采用不同方向和長度的螺釘)等優(yōu)勢，且由于跟骨是松質(zhì)骨，愈合能力強，愈合時間短，不需要鋼板樣的堅強固定，螺釘固定跟骨骨折可以基本解決跟骨骨折的問題，大部分病例可以替代鋼板固定。

本研究報道病例的手術(shù)切口不同于以往一些作者采用的切口，如從腓骨尖到第四跖骨基底的切口［2，3］，跗骨竇切口［4，5］，以及位于足背與足底皮膚相交上方1cm切口［6］。本研究切口位于外踝下方，從踝關(guān)節(jié)X線片上看及解剖學關(guān)系上看，外踝下方水平恰好是跟骨后關(guān)節(jié)面，緊貼著外踝有利于顯露關(guān)節(jié)面，切口不需要很長，只需要2.5～3cm，不需要達到跗骨竇。切開時要經(jīng)過腓骨肌腱，注意不要損傷，可以將肌腱拉開，為更好的顯露距下關(guān)節(jié)，可切除部分關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織，維持足內(nèi)翻位更有利于顯露距下關(guān)節(jié)。注意螺釘不要太緊，防止過度矯正或者關(guān)節(jié)面不整齊。

［1］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26(2):134-141.

［2］周玉寬，張彪，胡廷軍，等.外側(cè)小切口空心螺釘內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折［J］.中國骨傷，2010，23(6):463-465.

［3］劉津浩，徐向陽.外側(cè)小切口治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，10(8):958-961.

［4］顧本進.外側(cè)經(jīng)跗骨竇有限切口合并空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2009，6(2):475-477.

［5］嚴盈奇，范順武，黃悅.外側(cè)改良切口與傳統(tǒng)“L”形延長切口治療跟骨節(jié)內(nèi)骨折病例對照研究［J］.中國骨傷，2010，23(11):810-813.

［6］王振虎，孫輝生，高成杰，等.外側(cè)直切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期并發(fā)癥分析［J］.河北醫(yī)科大學學報，2010，31(2):153-156.