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三維CT血管造影對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期診斷

2011-04-13 09:13邢鵬毅巴照貴郭建平
實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年8期
關(guān)鍵詞:下腔急性期腦血管

邢鵬毅,巴照貴,郭建平

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoidhemorrhage,SAH)是腦卒中的一種重要類型,約占急性腦卒中的20%,占出血性腦卒中的10%,起病急,病情重。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則是SAH最常見原因,占50%以上,病死率及致殘率高。長期以來,數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)一直是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但DSA屬有創(chuàng)檢查,在穿刺、插管過程中均有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[1],在某些疾病中也受到限制,且具有1.5%~2.0%的合并癥或致死的危險(xiǎn)[2]。加上部分患者及家屬對DSA檢查的有創(chuàng)性難以接受,故臨床SAH早期造影率較低。隨著近年來醫(yī)學(xué)影像技術(shù)特別是多排螺旋CT技術(shù)的不斷成熟,隨著三維CT血管造影術(shù)(three-dimensional computed tomographic angiography,3DCTA)影像質(zhì)量的明顯提高,其已能夠清晰地顯示動(dòng)脈瘤自身的形態(tài)及其周圍解剖結(jié)構(gòu),作為一種快速、價(jià)廉的無創(chuàng)性檢查方法,在SAH的早期診斷中愈加體現(xiàn)出準(zhǔn)確率高,安全性好的特點(diǎn),筆者嘗試用64層CT血管造影,對97例急性SAH患者進(jìn)行檢查,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-12~2010-03收治的急性SAH (發(fā)病5 d內(nèi))97例患者,其中男51例,女46例;年齡14~62歲,平均52歲。全部患者均在入院6 h之內(nèi)行CT或腰穿檢查后明確診斷為SAH,排除外傷,排除既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并其它系統(tǒng)重大疾病者。全部患者皆急性起病,Hunt分級Ⅱ~Ⅳ級,均有頭痛、惡心、嘔吐,其中意識(shí)障礙66例,腦膜刺激征91例,癲癇發(fā)作17例。發(fā)病與多層螺旋CT血管造影(MSCTA)檢查的時(shí)間間隔為3~10 d。

1.2 儀器和方法 采用GE L ightSpeed VCT(64層),圖像分析用GE公司AW4.3工作站。CTA掃描參數(shù):患者取仰臥位,螺旋容積掃描,層厚5 mm,層距5 mm,范圍自樞椎齒狀突至顱頂,管電壓120 kV,管電流120~150 mA,球管旋轉(zhuǎn)1周0.4 s。常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描,用非離子型對比劑,高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射,流率為 3~4 ml/s,總量 95 ml,延遲 18~22 s后掃描。CTA:掃描所得到的原始圖像經(jīng)薄層(0.625 mm)重組后,傳送至Advantage Workstation 4.3工作站進(jìn)行圖像后處理,采用多平面重組(multiplanar reconstruction,MPR)、 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、 容 積 再 現(xiàn)(volume reconstruction,VR)、 曲 面 重 組 (curved multip lannar reformation,CPR), 減影技術(shù)(digital substraction CTA,DSCTA)、切割技術(shù)、融合技術(shù)等方法,通過不同的CT閾值,人工賦予偽彩色并進(jìn)行調(diào)整,參照手術(shù)入路方向以及病灶最佳顯露方向重組圖像30~50幅,準(zhǔn)確描述病變的形態(tài)特征和與周圍血管的解剖關(guān)系。

2 結(jié) 果

本組97例中,CTA顯示動(dòng)脈瘤83例,其余14例未見異常。83例動(dòng)脈瘤中,動(dòng)脈瘤直徑為2.1~12.7 mm,按其部位,大腦中動(dòng)脈17例,前交通動(dòng)脈37例,后交通動(dòng)脈21例,頸內(nèi)動(dòng)脈3例,基底動(dòng)脈末端5例。在CTA圖像指導(dǎo)下,尤其是根據(jù)后重建圖像對瘤頸、體及載瘤動(dòng)脈進(jìn)行評估,選擇瘤體直徑≤10 mm,瘤頸寬度≤4 mm,載瘤血管無痙攣患者,且經(jīng)濟(jì)條件允許者,行血管內(nèi)栓塞治療,余患者均行外科手術(shù)鉗閉。83例患者中行開顱夾閉26例,通過介入栓塞45例,12例非手術(shù)治療。全部患者中因手術(shù)中瘤壁破裂重殘1例,其余恢復(fù)均良好。14例未見異常者非手術(shù)治療后出院,3月后再次復(fù)查CTA,4例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,行介入栓塞治療后恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 急性期SAH篩查動(dòng)脈瘤的意義 急性期SAH中動(dòng)脈瘤破裂出血所占比例約為51%[3]。有報(bào)道每年動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率為8/10萬左右,尸檢率為0.4%~10.0%;第一次出血后病死率和殘疾率為30%左右,而第二次出血的病死率和重殘率上升至70%左右[4]。因此,在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后,急性期對動(dòng)脈瘤的早期檢查、早期診斷和早期治療可大大降低此類患者的病死率,臨床意義重大。

3.2 急性期SAH用CTA篩查動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢 CTA檢查是在靜脈持續(xù)注入造影劑后進(jìn)行薄層掃描和三維重建顯示血管病變的一種新的檢查手段。一次掃描就能夠提供主動(dòng)脈弓至頭頂?shù)乃行畔ⅲ窗ń藙?dòng)脈自主動(dòng)脈弓發(fā)出到頸部分叉至顱底環(huán)等遠(yuǎn)端分枝,可多角度觀察腦血管的形態(tài)構(gòu)造,準(zhǔn)確顯示并評估上述血管,對選擇能否行血管內(nèi)栓塞治療十分重要。長期以來SAH病因診斷依靠DSA全腦動(dòng)脈造影檢查,但腦血管造影為有創(chuàng)性檢查,有誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂、造成血管穿孔及感染的危險(xiǎn),可合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和永久神經(jīng)功能損害等缺點(diǎn);除非擬行介入治療,否則不宜常規(guī)應(yīng)用。對區(qū)分SAH和其他適應(yīng)證患者血管造影的前瞻性研究進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)表明,并發(fā)癥(短暫性或永久性)的發(fā)生率為1.7%[5]。動(dòng)脈瘤在操作過程中有可能再次破裂,總的破裂率為1%~2%[6]。傳統(tǒng)都認(rèn)為DSA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有效的檢查手段,但因其具有較大的創(chuàng)傷性,檢查時(shí)間長,尤其是術(shù)中可能誘發(fā)的嚴(yán)重意外,患者家屬難以接受,在醫(yī)療市場嚴(yán)峻的今天,此亦可能成為糾紛誘因。在臨床動(dòng)脈瘤的診斷中CTA已可以大部分取代DSA造影檢查[7,8]。國外有研究表明CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感性為86%~95%,可顯示最小動(dòng)脈瘤的直徑為2 mm,對直徑超過3 mm的動(dòng)脈瘤有較高的敏感度[9]。

重建后的3D影像均可以進(jìn)行任意的多角度旋轉(zhuǎn)、切割以便觀察,并可獲得動(dòng)脈瘤的完整形態(tài)以及動(dòng)脈瘤與鄰近血管和骨質(zhì)的空間解剖關(guān)系,能全景地顯示顱底動(dòng)脈環(huán)和動(dòng)脈瘤,且能立體顯示其具體關(guān)系[10]。可根據(jù)需要調(diào)節(jié)不同組織的透明度,以最佳方式顯示血管及瘤體的表面,尤其適合顯示重疊的血管、血管與鄰近結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系。各種后重建技術(shù)可優(yōu)勢互補(bǔ)。MIP能顯示血管壁及瘤頸部鈣化、動(dòng)脈瘤血栓形成。VE通過模擬內(nèi)窺鏡技術(shù),可以從腔內(nèi)觀察動(dòng)脈瘤的瘤腔、瘤頸與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、腔內(nèi)血栓和鈣化等。而VR技術(shù)對瘤頸的多角度旋轉(zhuǎn)使其對瘤頸的寬度、位置及形態(tài)顯示優(yōu)于DSA,便于術(shù)者選擇合適的動(dòng)脈瘤夾[11]。三者相結(jié)合,能為外科醫(yī)師制定手術(shù)方案提供極有價(jià)值的影像學(xué)信息,對術(shù)中解剖瘤頸、防止術(shù)中出血非常重要。

3.3 CTA診斷血管瘤的不足之處 ①存在骨偽影,影響診斷;②造影劑用量大,需掌握好注藥與掃描的最佳時(shí)間間隔;③不能顯示掃描范圍以外的病變,有漏診的可能;④CTA診斷直徑<1 mm的動(dòng)脈瘤較困難,尤其是位于前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂部的小動(dòng)脈瘤,應(yīng)當(dāng)做DSA檢查[12];⑤CTA雖在顯示顱內(nèi)血管及其附近顱骨的空間關(guān)系上明顯優(yōu)于DSA,但不能顯示腦循環(huán)由動(dòng)脈至靜脈的動(dòng)態(tài)變化過程及血液動(dòng)力學(xué)改變,無法分清血流方向;⑥操作者應(yīng)具備良好的影像學(xué)、血管解剖學(xué)以及一定的神經(jīng)病理和顱腦手術(shù)方面的知識(shí),否則無法完成三維重建。因此要注重與DSA腦血管造影的聯(lián)合檢查[13]。

總之,血管CTA技術(shù)日趨成熟,急性期動(dòng)脈瘤性SAH CTA檢查可確切了解動(dòng)脈瘤的性質(zhì)、瘤壁情況及形態(tài)分類,找出動(dòng)脈瘤壁最薄弱之所在,避免術(shù)中操作使動(dòng)脈瘤壁薄弱部分過分受力,既為外科手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù),使術(shù)者開顱手術(shù)前心中有數(shù),又減少栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的機(jī)會(huì),降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[14]。CTA具有無創(chuàng)傷、簡便、快速、受病情限制少、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn),其臨床應(yīng)用日益廣泛,隨著新型多排螺旋CT的問世和圖像重建軟件的進(jìn)一步完善,對于急性自發(fā)性腦出血疾病的診治將會(huì)有更大的臨床意義。

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