蘇 鵬，陳淑琴

隨著交通及工業(yè)的不斷發(fā)展，因車禍、機器絞榨傷、壓榨傷等所致的皮膚軟組織缺損的患者日趨增多。在治療皮膚軟組織缺損時，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）能夠在一期清創(chuàng)和二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面之間起到橋梁作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥，并發(fā)癥的發(fā)生率較低[1、2]，為軟組織缺損及感染創(chuàng)面的治療提供了新的方法，并取得了圓滿的效果。本文就近年來VSD技術(shù)在臨床上的應(yīng)用護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)概述

1.1 VSD材料組成 ①醫(yī)用泡沫材料：成分為polyvinylalcohol，屬合成敷料，泡沫微孔直徑 0.2～1.0 mm，有多種規(guī)格可供選用，使用時可根據(jù)需要修剪；②多側(cè)孔引流管：選用多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，根據(jù)需要選用CH10～18型；③生物透性粘貼薄膜；④負(fù)壓引流裝置。

1.2 手術(shù)方法 首先徹底清創(chuàng)，清除壞死組織、膿液及滲液。然后將VSD敷料覆蓋或填充清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面、空隙，與接觸的創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)[3]，不留死腔，盡量避免直接接觸大血管和神經(jīng)。最后用三通管將所有引流管最終合并為1個出口，接通負(fù)壓源。治療過程中必須保持密閉有效的負(fù)壓[4]，使?jié)B出的組織液經(jīng)過VSD敷料過濾后，將活力吸附組織上的組織細(xì)胞保留，而失去活力的組織細(xì)胞及組織液通過留置的吸引管被吸出，使創(chuàng)面保持清潔新鮮的狀態(tài)。一般術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料，如肉芽組織新鮮，創(chuàng)面無明顯感染，植皮閉合創(chuàng)面，否則需要重新更換VSD敷料，直到創(chuàng)面有新鮮肉芽再行植皮術(shù)。植皮時還可再次使用VSD敷料覆蓋植皮創(chuàng)面[5]。

2 護(hù) 理

2.1 患肢體位護(hù)理 術(shù)后患肢用軟枕抬高20～30 cm，略高于心臟水平利于血液回流，減輕患肢腫脹。孫琳琳等[6]術(shù)后將患肢抬高懸空，防止止引流管彎折阻斷負(fù)壓源，這樣還可以避免引流管被牽拉，為主動引流提供動力，更好的促進(jìn)了局部血液循環(huán)。術(shù)后應(yīng)密切觀察肢端的溫度，顏色。使用支具的患肢，防止局部受壓、過緊等出現(xiàn)壓瘡，注意肢體保暖。在保持VSD引流通暢、不影響治療效果的前提下，加強肌肉收縮運動和附近關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，以免造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和下肢深靜脈血栓形成等不良反應(yīng)[7]。李艷會等[8]認(rèn)為，為預(yù)防感染使用VSD后的72 h內(nèi)應(yīng)4次/d監(jiān)測體溫，每天用碘伏或乙醇消毒周圍皮膚，一旦發(fā)生漏氣或被污染，隨時更換敷料。保持床單位整潔、干燥，并保持引流通暢，防止引流管扭曲、脫出，避免逆行感染。

2.2 選擇合適的負(fù)壓源，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓 胡艷麗等[9]認(rèn)為中心負(fù)壓吸引較理想，因為中心負(fù)壓可靠、恒定、醫(yī)療成本低，在大量的臨床病例中該作者觀察到，只要負(fù)壓達(dá)到－16～－60 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）的負(fù)壓持續(xù)吸引，就可達(dá)到較好的效果。鐘小晶等[10]研究認(rèn)為治療感染創(chuàng)面的負(fù)壓值與創(chuàng)面面積有很大關(guān)系，認(rèn)為－70 kPa為治療體表感染創(chuàng)面的較佳負(fù)壓值。揚帆等[11]認(rèn)為臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況選擇相應(yīng)的負(fù)壓設(shè)置，當(dāng)創(chuàng)面組織較致密，如：肌肉、筋膜時，應(yīng)選擇較高的負(fù)壓，一般為－40～－60 kPa；對于較疏松的創(chuàng)面組織，如皮下脂肪的創(chuàng)面，應(yīng)選擇較低的負(fù)壓，一般為－16～－40 kPa。臨床上治療皮膚軟組織缺損時采用的負(fù)壓為－25～-40 kPa，也取得了較好的效果。

2.3 引流液及量的觀察 術(shù)后還應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味、量，并做好記錄。正常手術(shù)后前3 d引流量約100～300 ml/d，為陳舊性暗紅色液體[12]。發(fā)現(xiàn)有大量鮮血被吸出時，立即停止吸引及時報告醫(yī)師，仔細(xì)觀察有無活動出血，及時處理。

2.4 疼痛的護(hù)理 肢體皮膚缺損可導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢外露，使外露區(qū)感覺過敏引起疼痛[13]。有關(guān)于VSD并發(fā)癥的報道，創(chuàng)面區(qū)疼痛是VSD最為常見的一種并發(fā)癥，可能與負(fù)壓造成的吸引力有關(guān)，特別是持續(xù)吸引或者負(fù)壓過大時，表現(xiàn)尤為突出，可通過經(jīng)引流管滴入麻醉劑進(jìn)行緩解。成亮等[14]也認(rèn)為疼痛與肢體感覺過敏及負(fù)壓值有關(guān)，在調(diào)整適當(dāng)負(fù)壓后，疼痛均能緩解。

2.5 負(fù)壓封閉引流技術(shù)常見的異常情況與處理[9，15，16]

2.5.1 出血 術(shù)后24 h內(nèi)，尤其對于創(chuàng)面較大、凝血功能不全的患者，應(yīng)密切觀察引流液的量及性質(zhì)，若短期內(nèi)引流出血性液體較多，應(yīng)停止吸引密切觀察一段時間后再吸引。如再次吸引后仍有大量血性液體引出或敷料周圍有大量血性液體積聚，需拆除泡沫敷料檢查創(chuàng)面并徹底止血。

2.5.2 漏氣 創(chuàng)面周圍有明顯“絲絲”漏氣聲，漏氣較大者泡沫會干結(jié)變硬，可在漏氣處加用半透膜，若半透膜邊緣有液體滲出，需拆除重新密封。

2.5.3 堵管 醫(yī)用泡沫敷料會膨脹變軟浮起，不見管型，分泌物從創(chuàng)面滲出。若引流管堵塞，可先在無菌條件下用生理鹽水逆行沖洗浸泡后再行吸引，如經(jīng)此處理后仍堵塞，則需更換醫(yī)用泡沫敷料。

2.5.4 VSD材料干結(jié)變硬 如術(shù)后48h內(nèi)變硬，可以從引流管中緩慢注入生理鹽水浸泡，VSD敷料變軟后再次接通負(fù)壓。若是48h之后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，可以不做處理。

2.5.5 VSD材料變色 VSD材料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，有時會透過半透膜發(fā)出臭味，甚至材料上出現(xiàn)黃綠色，灰暗色等污穢顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，一般不做特殊處理。

綜上所述可見，VSD是一種新型的引流技術(shù)，可以使創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和感染，增加創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，刺激局部肉芽組織增生，滲出物能及時被吸出從而保持創(chuàng)面清潔。不需每天換藥減少了患者的痛苦，從而減少了醫(yī)護(hù)工作量的。在護(hù)理方面維持有效的負(fù)壓狀態(tài)是治療成功與否的關(guān)鍵，密切觀察受傷部位的血液循環(huán)及引流液的情況是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

[1]Moues CM,van den Bemd GJ,Heule F,et al.Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted closure wound therapy:a prospective randomized trial[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(6):672-681.

[2]Labler L,Rancan M,Mica L,et al.Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Trauma,2009,66(3):749-757.

[3]Morykwas MJ,Simpson J,Punger K,et al.Vacuum－assisted closure:state of basic research and physiological foundation[J].PlastReconstr Surg,2006,117(7Suppl):121-126.

[4]郭佳瑩，黃 萍，曹文風(fēng)，等.負(fù)壓封閉引流治療四肢軟組織創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12（20）：106－108.

[5]段 軍，張遠(yuǎn)金.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于植皮術(shù)的臨床療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，2(25):251-252.

[6]孫琳琳，邵佳慧，侯 麗，等.負(fù)壓封閉引流與軟組織缺損一期修復(fù)的對比觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，1(32):32.

[7]孫開艷，杜 偉，王建如，等.負(fù)壓封閉吸引治療中足關(guān)節(jié)移位骨折伴嚴(yán)重軟組織損傷的護(hù)理[J].河北醫(yī)藥，2010，32（14）：1967－1968.

[8]李艷會，佟 影，徐 珂.真空負(fù)壓封閉技術(shù)治療皮膚損傷22例的護(hù)理[J].中國護(hù)理學(xué)雜志，2009，9(14):3439.

[9]胡艷麗，靳紅芹，張 麗，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷32例觀察護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（12）：39－40.

[10]鐘小晶，李慧珍，王一征，等.負(fù)壓封閉引流負(fù)壓值對體表感染創(chuàng)面愈合的影響[J]. 南方護(hù)理學(xué)報，2005，12（7）：15－16.

[11]揚 帆，白祥軍.負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，1(13):82-85.

[12]羅燕楓，王曉君.VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療肢體組織缺損的護(hù)理[J]. 臨床護(hù)理，2010，12（231）：149.

[13]Vikatmaa P,Juutilainen V,Kuukasjarvi P,et al.Negative pressure wound therapy.a systematic review on effectiveness and safety[J].Eur J Vasc Endovase Surg,2008,36(4):438-448.

[14]成 亮，柴一民.持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療肢體皮膚軟組織缺損并發(fā)癥分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2010，11（24）：1354－1356.

[15]劉花云.VSD覆蓋術(shù)治療四肢創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國科技信息，2010，16(98):199.

[16]陸 琳，丁逸天.封閉式負(fù)壓引流在手外科患者皮膚損傷應(yīng)用中的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（22）：2099－2100.