李 坤，趙軍燕，楊宏麗，陳自平

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

病歷摘要

患者女，46歲，因“反復(fù)肝功異常 2年，乏力、皮膚瘙癢 7個(gè)月余”于 2010年 8月 9日入院?；颊哂?2年前查體發(fā)現(xiàn)肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)92 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)60 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)112 U/L。當(dāng)時(shí)患者無食欲下降、惡心、厭油膩、乏力及尿黃等不適，曾用甘利欣等降酶藥物治療。7個(gè)月前自覺乏力，皮膚瘙癢，但無惡心、嘔吐及食欲下降等伴發(fā)癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行皮膚活檢，診為“皮膚炎癥”。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查抗核抗體(ANA)陽(yáng)性，疑診為“自身免疫性肝炎”，給予“復(fù)方甘草酸苷、還原性谷胱甘肽”等藥物治療 2周，效果不佳，為求進(jìn)一步治療，門診以“肝功異常原因待查”收入院。入院查體:神志清，精神可，后背可見散在斑片狀皮膚色素沉著，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體無異常。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛;肝右鎖骨中線肋下 3 cm可觸及，劍下 5 cm可觸及，質(zhì)韌，無觸痛;脾肋下 4 cm可觸及，無觸痛，墨菲氏征陰性。叩診肝上界于右鎖骨中線第 5肋間隙，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音 4～6次/min，下肢輕度凹陷性水腫。入院后查甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎指標(biāo)均陰性，ALT 183 U/L，AST 159 U/L，GGT 163 U/L，AKP 159U/L，膽堿酯酶 3 183 U/L，總膽紅素 18.7μmol/L，直接膽紅素 7.6μmol/L，白蛋白 37 g/L，球蛋白 45.6 g/L，凝血酶原活動(dòng)度 70%;血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.13×109/L，中性粒細(xì)胞 1.18×109/L，淋巴細(xì)胞 0.77×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.26×1012/L，血紅蛋白 105.0 g/L，血小板計(jì)數(shù) 80×109/L;ANA 1∶100陽(yáng)性，抗線粒體抗體 M2陽(yáng)性;血沉 71 mm/h;腹部B超提示慢性肝病表現(xiàn)、膽囊炎性改變。肝活檢病理示:肝組織結(jié)構(gòu)尚完整，肝板排列欠整齊，肝小葉內(nèi)少量點(diǎn)灶性壞死，肝細(xì)胞大部分腫脹，少量嗜酸性變;匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見膽小管破壞。嗜銀染色示匯管區(qū)、竇周及個(gè)別肝細(xì)胞周圍纖維化，可見較多星芒狀纖維及個(gè)別間隔。入院診斷:肝功異常原因待查:①自身免疫性肝炎(AIH)?②原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)?

討論

住院醫(yī)師:引起肝功異常的常見原因有:①感染:包括病毒感染和細(xì)菌感染。病毒感染分為嗜肝病毒感染和非嗜肝病毒感染，嗜肝病毒分為甲、乙、丙、丁、戊 5種類型。該患者反復(fù)多次化驗(yàn)甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎指標(biāo)均陰性，可排除嗜肝病毒感染。非嗜肝病毒感染包括EB病毒、科薩奇病毒及巨細(xì)胞病毒等，可引起肝臟一過性損害，一般不發(fā)展為慢性肝病，該患者肝功反復(fù)異常近 2年，非嗜肝病毒感染可能性很小，必要時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查。細(xì)菌感染有肝膿瘍、肝結(jié)核及膽系感染等，常有發(fā)熱，右上腹疼痛，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，墨菲氏征陽(yáng)性，血象升高，肝功異常。該患者盡管腹部B超提示膽囊炎性改變，但其癥狀及體征均不符合細(xì)菌感染性疾病。②中毒性因素:常見藥物性肝病，有服藥史，1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝功能損害或膽汁淤積的表現(xiàn)，該患者無明確服用肝損害藥物史。③代謝性肝病:常見酒精性肝病，有長(zhǎng)期大量飲酒史，肝功能檢查 AST/ALT＞2，GGT升高明顯，B超可有脂肪肝背景，肝活檢見Mallory小體。該患者無飲酒史。肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等可致肝功能損害，且常在青少年期發(fā)病，本患者從發(fā)病年齡及發(fā)病特點(diǎn)不符合。④AIH:女性多見，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，游走性關(guān)節(jié)炎，可有蜘蛛痣，脾大，球蛋白及 IgG為正常上限的 1.5倍，ANA陽(yáng)性，此患者從發(fā)病年齡、性別、球蛋白升高及 ANA陽(yáng)性，不能排除 AIH。⑤瘀血性肝損害:慢性充血性心力衰竭可導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血、造成肝損害。該患者無相應(yīng)的病史及臨床表現(xiàn)。⑥缺血性肝損害:各種原因休克可致肝臟急性缺血，導(dǎo)致肝功能損害，患者無此病史。⑦腫瘤:原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟、膽囊及胰腺等腫瘤可致肝臟損害，本患者無相應(yīng)表現(xiàn)，且影像學(xué)不支持。綜上所述，考慮該患者肝功異常原因可能與AIH有關(guān)。

主治醫(yī)師:AIH主要表現(xiàn)為:①轉(zhuǎn)氨酶升高，以 ALT、AST升高為主，而 GGT及 AKP升高不明顯;②高球蛋白血癥:球蛋白常在正常上限 1.5～2倍，且可有相應(yīng)的自身抗體陽(yáng)性;③肝外表現(xiàn):皮疹、低熱、肺間質(zhì)纖維化、腎功能損害、關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)系統(tǒng)病變等;④病理表現(xiàn)為匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞炎癥、點(diǎn)狀壞死、橋狀壞死，但無明顯肝內(nèi)膽小管破壞;⑤排除其他原因所致肝功異常。主要分為四型:Ⅰ型最常見，多發(fā)于青年女性，ANA陽(yáng)性，抗平滑肌抗體陽(yáng)性;Ⅱ型多見于歐美，多發(fā)于兒童、青少年患者，抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性，Ⅱa型抗 HCV抗體陽(yáng)性，Ⅱb型抗HCV抗體陰性;Ⅲ型抗可溶性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性;Ⅳ型抗體均為陰性。PBC為感染、中毒等因素導(dǎo)致膽管上皮破壞，抗體暴露所致的自身免疫功能異常，分為四期:1期為膽管炎癥期，非化膿性灶性炎癥;2期為增生期;3期為疤痕期;4期為肝硬化期。早期癥狀有瘙癢、黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯、而以 GGT、AKP、TiBL及膽固醇升高為主，可出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏、脂肪瘤等，特異性的抗線粒體抗體 M2陽(yáng)性，病理顯示小膽管、微膽管破壞。該患者為中年女性，反復(fù)出現(xiàn)肝功異常，伴有乏力及皮膚瘙癢等癥狀，既有 ALT、AST升高，又有 GGT、AKP升高，且ANA及抗線粒體抗體 M2均陽(yáng)性，病理表現(xiàn)既有肝細(xì)胞損害，又有膽小管破壞。因此，是Ⅰ型 AIH，還是 PBC，難以確診。

主任醫(yī)師:同意兩位醫(yī)師的分析。該患者突出表現(xiàn)既有ALT、AST升高，又有 GGT、AKP升高，且 ANA及抗線粒體抗體 M2均陽(yáng)性，病理表現(xiàn)既有肝細(xì)胞損害，又有膽小管破壞，其特點(diǎn)部分符合 PBC，又部分符合AIH?，F(xiàn)在已有專家提出PBC/AIH重疊綜合征的概念，即患者至少有兩項(xiàng)指標(biāo)分別符合PBC和AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn);而該患者各有三項(xiàng)指標(biāo)符合PBC和AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)診斷該為 AIH/PBC重疊綜合征。

后記:明確診斷后給予熊去氧膽酸膠囊 250 mg口服，2次/d;異甘草酸鎂注射液 150 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴，1次/d。2周后患者皮膚瘙癢、乏力癥狀消失，復(fù)查肝功明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)熊去氧膽酸膠囊 250 mg口服，2次/d;甲潑尼龍片 20 mg/d口服，后改為 10 mg/d維持，肝功能恢復(fù)正常。