趙慶春，安 豐，曹麗葉，崔嘉萍

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000)

輸尿管狹窄的病因較為復(fù)雜，有先天性輸尿管狹窄，炎性狹窄，輸尿管腫瘤、輸尿管結(jié)石造成的狹窄，壓迫性、粘連性狹窄等多種原因，其中以先天性輸尿管狹窄多見。早期發(fā)現(xiàn)狹窄并及早治療是保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為診斷輸尿管狹窄的主要方法，其中包括超聲檢查(US)、靜脈腎盂造影(IVP)、CT和磁共振尿路造影(MRU)等，這些方法對輸尿管狹窄的診斷具有不同的優(yōu)勢。

1 US

US無損傷、無痛苦，簡便易行、重復(fù)性強(qiáng)、可動(dòng)態(tài)觀察。并且無需依賴腎本身的排泄功能，可早期發(fā)現(xiàn)腎盂積水，并根據(jù)腎盂積水程度判斷尿路梗阻性疾病，同時(shí)顯示腎實(shí)質(zhì)受壓情況，間接判斷腎功能受損程度。根據(jù)腎盂積水程度和輸尿管擴(kuò)張的部位可以大概判斷梗阻的位置。部分先天性輸尿管狹窄病例US沒有典型表現(xiàn)，尤其是腎盂輸尿管移行部狹窄，有的只表現(xiàn)為集合系統(tǒng)分離。有學(xué)者認(rèn)為在狹窄的近端，擴(kuò)張的輸尿管下方逐漸縮窄或突然中斷，其外型似“倒梨狀”或“鳥嘴狀”，內(nèi)壁平滑，管腔明顯變細(xì)或消失，內(nèi)無異?；芈暎斈蚬軣o外壓變形及繞行現(xiàn)象為典型表現(xiàn)[1]。其他原因造成的狹窄除了腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張外，還會(huì)探查到相關(guān)病因的超聲表現(xiàn)，如輸尿管結(jié)石，在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)可見強(qiáng)回聲團(tuán)，并伴有聲影。檢查過程中一定要追蹤掃查輸尿管以達(dá)到明確診斷輸尿管梗阻位置和病因的目的。連接膀胱的壁內(nèi)段輸尿管顯示較好，故各部位狹窄的定位診斷符合率較高。但是，US也有其局限性，并可受到某些因素的影響，主要因?yàn)?①對于輸尿管狹窄的診斷建立在輸尿管梗阻段積水的基礎(chǔ)上，部分腎盂輸尿管移行部狹窄，只表現(xiàn)為腎積水，不能直接顯示狹窄特征。②由于腹、盆腔腸道內(nèi)氣體干擾輸尿管的顯像，及輸尿管中段位置較深，特別是膀胱后方的管腔不易識別，干擾梗阻定位的準(zhǔn)確性[2]。③少數(shù)患者輸尿管走形有變異，致使常規(guī)的追蹤輸尿管方法不能顯示。④先天性輸尿管狹窄的聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，往往是在顯示腎盂積水后，追蹤掃查輸尿管腔無回聲消失的位置，并仔細(xì)觀察尋找梗阻病因，以便排除其他疾病引起的輸尿管梗阻，方可考慮為本病。⑤診斷準(zhǔn)確率受超聲醫(yī)師的水平和經(jīng)驗(yàn)因素影響很大。

2 IVP

IVP是診斷輸尿管疾病常用的檢查方法，成像原理是含碘造影劑靜脈注入后，在不同時(shí)間段內(nèi)攝片。造影劑由腎小球?yàn)V過而排入腎盞和腎盂內(nèi)，不但能顯示腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱形態(tài)，還能了解雙腎的排泄功能。此種檢查方法與腎功能有很大關(guān)系，如果腎功能較好，腎盂輸尿管顯影滿意，就可以明確顯示狹窄或梗阻的部位，并且可以直接顯示狹窄的長度、形態(tài)及患腎積水的程度，對輸尿管狹窄的定位定性診斷準(zhǔn)確率較高。同時(shí)能夠?qū)Ρ入p側(cè)腎功能，根據(jù)對側(cè)腎臟代償情況可評估患側(cè)積水的程度及功能狀態(tài)。但腎功能重度受損、腎盂重度積水時(shí)，易造成 IVP不顯影或顯影延遲，此時(shí)不能按常規(guī)攝片，應(yīng)注意延遲攝片，以提高造影成功率。

IVP能顯示輸尿管狹窄部位及狹窄端的特征性改變;還能對腎臟的功能作出評價(jià)。狹窄的病因不同，IVP有不同表現(xiàn):①先天性輸尿管狹窄的狹窄端光整，腎盞擴(kuò)張不如腎盂擴(kuò)張明顯;②炎性狹窄的狹窄端不規(guī)則、狹窄范圍較先天性狹窄長;③腫瘤的狹窄端呈截?cái)嗷蝤B嘴樣改變，近側(cè)擴(kuò)張的輸尿管邊緣光整;④血管或腹腔內(nèi)病變外壓性狹窄顯示狹窄處有窄帶或高、低不同密度影。但因密度分辨率較低且存在影像重疊，不能顯示輸尿管腔外結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn)，其對狹窄病因判斷有一定的限度。影響IVP檢查的因素有:①如果腎功能嚴(yán)重受損，腎臟和輸尿管無法顯示。②受個(gè)體差異影響有些患者不能忍受壓迫而無法檢查。③對造影劑過敏者，無法接受該項(xiàng)檢查。部分患者可通過逆行腎盂造影明確診斷。逆行腎盂造影雖能彌補(bǔ) IVP的不足，但檢查有一定的創(chuàng)傷性，部分狹窄嚴(yán)重者因?qū)Ч懿迦肜щy就無法達(dá)到理想的檢查效果，而且不能反映腎臟的功能變化。

3 CT

CT是斷層解剖圖像，分辨率較高，且能同時(shí)顯示輸尿管腔內(nèi)腔外的改變，診斷價(jià)值較大，但對復(fù)雜性質(zhì)的病變其仍存在定性困難的問題。CT能明確診斷腎積水和輸尿管擴(kuò)張，能確定大部分狹窄的病因，在擴(kuò)張輸尿管突然截?cái)嗷蜃兗?xì)處即狹窄段，如未見高密度結(jié)石影或軟組織腫塊影，應(yīng)首先考慮先天性輸尿管狹窄的診斷。同時(shí)，CT可觀察腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)萎縮程度，間接評價(jià)腎功能，增強(qiáng)檢查和(或)增強(qiáng)后延遲掃描可進(jìn)一步明確腎功能即輸尿管狹窄的具體位置。CT掃描范圍較為局限，對狹窄形態(tài)與腎功能的顯示不如IVP，但對狹窄的病因診斷優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。螺旋CT冠狀面重建能大大提高病變整體形態(tài)的顯示能力。CT尿路造影(CTU)作為CT的一種新技術(shù)，在輸尿管非結(jié)石性梗阻的診斷中已顯示出良好的前景[3]。

4 MRU

MRU利用 MRI水成像技術(shù)原理，使含尿液的腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱成為高信號，周圍背影結(jié)構(gòu)為極低信號，猶如 IVP，并可從多個(gè)角度進(jìn)行觀察。所獲影像類似 IVP，但其分辨率不如 IVP，且不能獲取功能信息。MRU檢查相對安全、無輻射、無創(chuàng)傷及并發(fā)癥，特別適用于 IVP禁忌者(如對比劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害)及兒童、老年人及妊娠者。但對一些特殊患者無法檢查，如體內(nèi)有金屬植入患者。與其他檢查方法比較，MRU價(jià)格相對較高，不是首選或常規(guī)的檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道[4]在顯示尿路梗阻定位方面MRU明顯優(yōu)于IVP。MRU結(jié)合MRI常規(guī)掃描對診斷腫瘤性狹窄價(jià)值也較高。MRU的定性符合率與 IVP的定性符合率基本相同，這說明 MRU在輸尿管狹窄的定性診斷方面與其他檢查沒有明顯的優(yōu)越性，但隨著新一代高場強(qiáng) MRI的普及，其定性診斷價(jià)值會(huì)進(jìn)一步提高。

綜上所述，各種影像檢查對輸尿管狹窄的診斷均存在不同程度的優(yōu)勢和劣勢。US檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)用，無創(chuàng)傷，可重復(fù)性強(qiáng)，對輸尿管狹窄診斷準(zhǔn)確率較高，應(yīng)作為輸尿管狹窄的首選檢查方法。CT檢查因其價(jià)格和輻射等因素，一般不做為首選。IVP對顯示輸尿管狹窄部位、范圍及程度較準(zhǔn)確，同時(shí)能夠反映腎臟功能及積水情況，能為臨床提供較為直觀、全面、可靠的信息，是輸尿管狹窄的必備檢查方法。MRU檢查宜作為選擇性檢查方法，此項(xiàng)檢查對于IVP中腎臟不顯影者尤為適宜。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇其中一種或幾種檢查方法。

[1]李妙玲，閆斌，王秋萍，等.超聲檢查和 X線尿路造影對輸尿管狹窄的臨床研究(附 98例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，11(3):176-178.

[2]王正濱，范玉英，周正偉，等.實(shí)時(shí)超聲顯像對輸尿管梗阻位置及病因的診斷探討[J].中華泌尿外科雜志，1990，11(1):9.

[3]張追陽，沈袁良，李新，等.CT尿路造影對非結(jié)石性尿路梗阻疾病的診斷作用[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38(10):1099-1101.

[4]肖志軍，劉懷軍，高國棟，等.尿路梗阻性病變的 MRU應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2003，22(9):764-766.