李 俊，路方紅

(山東省醫(yī)科院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所心腦血管病防治研究中心，濟南 250062)

無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(ABPM)即通過受檢查者佩帶血壓記錄儀連續(xù)記錄按設(shè)計模式要求的白晝、夜間血壓的方法。ABPM與偶測血壓相比避免了單次測血壓之間的客觀差異和“白大衣現(xiàn)象”，有助于篩選臨界及輕度高血壓，有助于評價降壓藥物的降壓效果，有助于探討靶器官損傷程度并估計預(yù)后?，F(xiàn)將動態(tài)血壓參數(shù)與高血壓心腦腎等靶器官損害研究進展綜述如下。

1 正常人和高血壓患者的血壓節(jié)律變化

研究表明，人類血壓一直處于波動狀態(tài)，其變化有明顯的晝夜波動特征。正常人 6:00～8:00血壓急驟上升，白晝血壓處于相對較高的水平;16:00～18:00血壓又上升，而后又緩慢下降;0:00～3:00血壓處于最低谷，以后又呈上升傾向。一般以夜間血壓比白天下降幅度≥10%為血壓晝夜節(jié)律正常，呈雙峰—谷型，稱之為“勺型”血壓。這種血壓的晝夜節(jié)律變化對保護心血管正常結(jié)構(gòu)與功能是有益的。中國高血壓防治指南推薦，正常值參考標(biāo)準(zhǔn):24 h＜130/80 mm-Hg，白晝 ＜135/85 mmHg，夜間 ＜125/75 mmHg。 當(dāng)夜間血壓下降的趨勢變小，全天血壓曲線趨于平緩，夜間下降 ＜10%，為晝夜節(jié)律異常，稱之為“非勺型”血壓;部分高血壓患者的血壓呈此類型。也有部分高血壓患者血壓變化節(jié)律呈雙峰—谷現(xiàn)象(勺型血壓)，但在清晨時血壓呈現(xiàn)的高峰較陡直并稱為晨峰。還有部分高血壓患者血壓晝夜節(jié)律紊亂、消失。血壓晝夜節(jié)律異常對心、腦、腎等靶器官損害有重要影響。

2 動態(tài)血壓與心、腦、腎各靶器官的損害

2.1 24h、白晝、夜間平均收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)與靶器官損害 高血壓患者晝夜血壓差值縮小，節(jié)律改變，夜間血壓下降幅度減小，生理節(jié)奏波動消失，使心、腦、腎等靶器官長時間處于高血壓水平的沖擊，導(dǎo)致靶器官損害。目前已經(jīng)認(rèn)識到，血壓水平與心血管疾病的危險呈連續(xù)性相關(guān)，即血壓對冠心病發(fā)病的作用是連續(xù)的，沒有閾值[1]。鞏潔等[2]對 120例原發(fā)性高血壓患者的 ABPM資料進行分析，發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律消失與有晝夜節(jié)律變化的高血壓患者相比，左室肥厚、心血管事件、腦損害、腎功能損害的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明 24h、白晝、夜間的平均 SBP、DBP與靶器官的損害密切相關(guān)。

2.2 脈壓(PP)對靶器官的損害 原發(fā)性高血壓是冠心病發(fā)病的危險因素。除血壓外，PP作為反映動脈彈性的參數(shù)，在預(yù)測心臟血管等靶器官損害方面比SBP和DBP增高更有價值。有文獻研究報道，SBP與腦血管病變發(fā)生危險性有關(guān)，DBP與心血管病變發(fā)生危險性有關(guān)，PP是 SBP和 DBP差值[3，4]，反映了兩者之間的關(guān)系，所以 PP是心腦血管病變的一個獨立的危險因素。有研究將 50例原發(fā)性高血壓患者的資料按平均 PP進行分組對比分析，發(fā)現(xiàn)平均 PP≥60 mm-Hg組和平均脈壓 ＜60 mmHg組中性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但平均 PP≥60mmHg組中出現(xiàn)心電圖異常、心肌肥厚、心臟收縮和舒張功能減低者明顯多于平均 PP＜60 mmHg組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。證明原發(fā)性高血壓患者PP增大，對靶器官的影響增加，尤其是對心臟的損害增高，從而造成心血管疾病發(fā)病率增高。還有研究分析，560例臨床高血壓中，單純高血壓組200例，高血壓并發(fā)腦卒中組 260例。顯示兩組年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥病程無顯著差異，腦卒中組的 SBP和PP顯著高于單純高血壓組。說明高血壓病患者PP與腦卒中的發(fā)生有顯著相關(guān)性，PP是高血壓并發(fā)腦卒中的獨立危險因素[6]。另外在腎臟損害方面，范珂等[7]將老年高血壓患者 208例，按 PP水平分為 ＜40 mmHg、40～ 60 mmHg、61～ 80 mmHg及 ＞80 mmHg 4組，分析PP與反映腎臟損害的指標(biāo)如血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及 24 h尿蛋白定量的關(guān)系。顯示隨著PP的增大，Ccr明顯降低，Scr及 24h尿蛋白定量明顯增加，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明老年高血壓患者PP增大可以促進腎臟功能損害的發(fā)生和發(fā)展，PP是腎臟功能損害重要的危險因素及預(yù)測因子。

2.3 血壓變異性(BPV)與靶器官損害 BPV表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度，以動態(tài)血壓監(jiān)測得到的 24 h、白晝、夜間SBP和DBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異的指標(biāo)。健康人SBP及DBP在 24h有 25%的波動幅度，這是一種生理現(xiàn)象，主要反映交感和迷走神經(jīng)對血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡。心臟作為高血壓的靶器官之一，可由此產(chǎn)生左心室肥厚、室性心律失常、房性心律失常、冠心病、心功能不全等。其中左心室肥厚是心血管疾病的一個獨立危險因素。有研究對 110例原發(fā)性高血壓患者進行分析發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚組與無左心室肥厚組患者 24 h SBP變異、24 h平均動脈壓變異及白晝 SBP和平均動脈壓血壓變異差異均有顯著性。對左室肥厚和 BPV進行Logistic回歸分析，提示 24 h平均動脈壓變異性和白晝平均動脈壓變異性與左室肥厚顯著相關(guān)。在腦損害方面，Pringle等[8]對 744例患者分別在 24 h、白晝和夜間進行隨機雙盲安慰劑對照試驗研究，表明安慰劑組夜間收縮壓變異性與中風(fēng)危險度呈正相關(guān)，表明夜間 SBP變異性增高是中風(fēng)的獨立危險因素。關(guān)于腎臟損害，有研究對 86例原發(fā)性高血壓患者按 24h收縮壓變異性均值遞增順序分為兩組，并進行 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和 24 h尿微量蛋白及腎功能生化測定。結(jié)果表明兩組患者 BPV及 24 h尿微量蛋白有非常顯著的差異。除了白晝 SBP變異性與尿蛋白無明顯相關(guān)性外，其余時間SBP和 DBP變異性與尿蛋白的分泌均呈正相關(guān)[9]。這就說明原發(fā)性高血壓患者BPV與高血壓性腎臟損傷密切相關(guān)。

2.4 血壓晨沖與靶器官損害 目前清晨高血壓(MBPS)的定義各個試驗不盡相同。一般是指以 SBP計算清晨血壓與夜間最低血壓的差值，將差值讀數(shù)按降序排序，具有較高清晨血壓增高讀數(shù)的上 1/4部分為 MBPS。其中清晨血壓為6:00～8:00SBP平均值。許多研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的心腦血管事件(心肌梗死、心肌缺血、心臟性猝死、中風(fēng)等)容易發(fā)生在清晨，并與 MBPS密切相關(guān)[10]。李芳等[11]報道，MBPS組清晨血壓增高值、清晨SBP、DBP、動脈壓均高于非清晨血壓增高組(NMBPS)，同時超聲顯示 MBPS組左頸動脈 LBIF、右頸動脈分叉的內(nèi)膜中層厚度明顯高于 NMBPS組，MBPS組多發(fā)斑塊檢出率高于 NMBPS組。鄺麗等[12]研究比較MBPS與 NMBPS也發(fā)現(xiàn)，MBPS者室壁增厚、局部運動異常、舒張功能異常，心臟超聲改變較對照組顯著，并且 MBPS患者室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死以及 ST-T改變的發(fā)生率較NMBPS組顯著增高。這就表明MBPS不僅與心臟結(jié)構(gòu)、功能及心律失常有明顯的相關(guān)性，而且可能是發(fā)生心腦血管事件的重要危險因素之一。尿微量白蛋白是腎小球電荷選擇性屏障損傷的標(biāo)志性蛋白，是判斷腎臟早期損害的一項敏感而可靠的指標(biāo)。童翔對 150例原發(fā)性高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，MBPS組患者尿微量蛋白顯著高于 NMBPS組。說明 MBPS加重腎臟血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腎小球電荷選擇性屏障損傷，進一步加重腎臟濾過功能的損害，尿微量蛋白漏出增多。許多研究證實，腦血管也呈明顯的晝夜節(jié)律變化，并且在清晨發(fā)生變化頻率最高。厲偉民等研究表明，清晨血壓 ＞135/85 mmHg者，腦卒中發(fā)生率為 60.0%;而清晨血壓 ＜135/85 mmHg者，腦卒中發(fā)生率僅為 11.4%;兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時發(fā)現(xiàn)清晨血壓水平與腦卒中發(fā)生呈正相關(guān)。因此在臨床中通過動態(tài)血壓監(jiān)測提高 MBPS的診斷率，并采取相應(yīng)措施進行控制，對減少惡性心腦事件的發(fā)生有重要意義。

2.5 動態(tài)血壓負(fù)荷(BPL)與靶器官損害 BPL表示一定時域內(nèi) SBP和DBP超過正常范圍次數(shù)的百分率，對預(yù)測高血壓性靶器官損害有重要意義。仁春霖等對 150例老年高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，將單純性高血壓無靶器官損害的患者列為 A組，伴有心功能不全、左室肥大、冠心病、心肌梗死者列為B組，伴缺血性或出血性腦卒中等列為C組，有蛋白尿、Scr濃度增高、腎功能衰竭的腎功能不全患者列為 D組，合并兩種或兩種以上靶器官損害患者列為E組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，A組夜間血壓負(fù)荷較白晝明顯降低，而其他伴有靶器官損害組的夜間血壓負(fù)荷值則明顯升高，接近甚至超過白晝的血壓負(fù)荷值，其血壓負(fù)荷與 A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這就說明動態(tài)血壓負(fù)荷正常組，其靶器官損害明顯低于血壓負(fù)荷增高組。心功能不全、左室肥厚、缺血性腦卒中和腦出血、高血壓腦病及腎功能損害發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于非正常組。同時也說明，動態(tài)血壓負(fù)荷值對評估原發(fā)性高血壓是否存在靶器官損害及損害程度有重要的臨床意義和預(yù)測價值，同時在高血壓的治療過程中，應(yīng)選擇能控制24 h血壓總體水平，降低夜間血壓負(fù)荷值的藥物。

2.6 血壓節(jié)律與靶器官損害 正常人的血壓節(jié)律為勺型動態(tài)血壓節(jié)律，即夜間收縮壓下降百分率或(和)夜間舒張壓下降百分率＞10%，否則為非勺型動態(tài)血壓節(jié)律。非勺型節(jié)律患者夜間血壓降低幅度較小，使心血管等靶器官長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害。沈琳[13]按血壓節(jié)律是否為勺型把 135例高血壓病患者分為兩組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)非勺型組 24h SBP、DBP、夜間SBP及 DBP均高于勺型組，并且非勺型組左心室肥厚檢出率、24h尿蛋白定量檢出率較勺型組顯著增加，表明非勺型組患者心臟和腎臟受損程度更嚴(yán)重。章文杰等[14]對 109例老年高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，血壓勺型節(jié)律與非勺型節(jié)律兩組比較，腦卒中、頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率有顯著差異，室間隔增厚亦有顯著差異。因此把血壓控制在正?；蚪咏円寡獕呵€范圍，從而降低靶器官的損害程度，降低心腦血管疾病的發(fā)生率。

總之，動態(tài)血壓的各參數(shù)與高血壓靶器官的損害密切相關(guān)，監(jiān)測動態(tài)血壓可對高血壓及靶器官損害的臨床治療具有很大指導(dǎo)作用。因此在臨床上對高血壓患者動態(tài)血壓各參數(shù)應(yīng)準(zhǔn)確檢測并積極控制達(dá)標(biāo)，根據(jù)患者動態(tài)血壓各參數(shù)制定個體化治療方案，從而最大限度降低患者的靶器官損害。

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