鄭寶珍，牛秀峰，倪家連，劉曉明，劉魯岳，高 林，張建平

肝癌常合并嚴(yán)重的肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進(jìn)，肝癌切除同時如何處理脾功能亢進(jìn)是臨床研究的熱點(diǎn)，這對提高肝癌總體療效有重大意義[1]。本文對2002-01～2010-12筆者所在醫(yī)院收治肝癌伴肝硬化、脾功能亢進(jìn)47例患者，采用肝脾聯(lián)合切除手術(shù)，資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，其中男28例，女19例；年齡33～69歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷為原發(fā)性肝癌。術(shù)后病理證實(shí)：肝細(xì)胞癌41例，膽管細(xì)胞癌6例。腫瘤部位：肝左葉15例，肝右葉32例。腫瘤均為單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑3.6～10.8 cm。B超及CT均證實(shí)均伴有不同程度的肝硬化，脾大；血細(xì)胞分析存在脾功能亢進(jìn)。全部患者均為乙肝后肝硬化，43例伴有不同程度的乏力、納差，其中低蛋白血癥31例，腹水并下肢凹陷性水腫24例。食管靜脈曲張28例；上消化道出血史16例；凝血酶原時間異常36例。術(shù)前肝功能Child-Pugh A級9例，B級34例，C級4例。AFP陽性32例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 Child-Pugh A級患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用B、C族維生素、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療。Child-Pugh B級患者針對不同的情況在上述治療的同時分別給予針對性治療：腹水、低蛋白血癥者，補(bǔ)充人血白蛋白 20～40 g/d，速尿40～80 mg/d，靜脈注射，注意補(bǔ)鉀，維持電解質(zhì)平衡，至腹水消退；凝血酶原時間異常者，靜脈滴注維生素K140 mg，1次/d，至凝血酶原時間延長＜3 s。所有肝功能Child-Pugh B級患者均經(jīng)2周左右時間肝功能糾正至A級。C級患者經(jīng)系統(tǒng)保肝治療達(dá)到B級以上再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方式 所有患者均行肝癌切除或肝葉、段切除術(shù)，同時行脾切除術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟體積明顯縮小，質(zhì)地較硬，則僅行腫瘤局部切除（32例）；若術(shù)中肝臟體積無明顯縮小或非腫瘤肝組織代償肥大，癌腫局限在肝段內(nèi)行肝段切除（6例）；若術(shù)中癌腫體積較大，占據(jù)肝葉范圍，余肝代償肥大，則行肝葉切除（9例，均為肝左外葉）。有上消化道出血史患者加行骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)（16例）；無上消化道出血史術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者，行曲張靜脈縫扎加胃壁內(nèi)血管縫扎術(shù)（12例）。所有患者術(shù)中不阻斷肝臟血流，徹底止血，脾窩及小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置雙引流管引流。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間2～4 h。術(shù)中出血300～2000 ml。術(shù)后均出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水，給予補(bǔ)充人血白蛋白，利尿，保肝等治療，B超檢查腹腔無包裹性積液后及時拔除引流管并縫合引流管口后腹水逐漸消退。全部患者術(shù)后無黑便，無嘔血。1例患者術(shù)后腹腔引流鮮血較多，術(shù)后12 h腹腔引流出鮮紅色液體1000 ml，再次手術(shù)止血，術(shù)中證實(shí)為脾窩處滲血明顯，于再次手術(shù)后5 d因肝功能衰竭病死。4例患者術(shù)后脾靜脈血栓形成。術(shù)后血小板1～5 d恢復(fù)正常水平。16例有出血史患者隨訪4～26個月，無再出血發(fā)生。

3 討 論

在中國約90%原發(fā)性肝癌合并肝硬化，其中70%～80%合并脾功能亢進(jìn)[2,3]。長期以來對于是否在肝癌切除的同時行脾切除或加斷流術(shù)存在著爭議。肝脾聯(lián)合切除既治療了腫瘤，又消除了脾亢，外周血象的回升有利于術(shù)后綜合治療的實(shí)施。

患者術(shù)前的肝功能狀態(tài)是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)Child-Pugh分級：A級可耐受較復(fù)雜的根治性手術(shù)；B級可酌情施行姑息性手術(shù)；C級不考慮手術(shù)。本文中肝功能B級患者術(shù)前在1周內(nèi)均糾正到A級，為手術(shù)成功奠定了良好的基礎(chǔ)，肝功能C級患者2周左右糾正至B級，但是對于此類患者要嚴(yán)格選擇，以肝腫瘤局部切除為主。對于在短時間內(nèi)肝功能不能糾正的患者，多提示患者肝功能儲備能力較差，不要盲目擴(kuò)大手術(shù)。本組術(shù)中均不阻斷肝門，有效的減少了肝門阻斷造成的肝臟損傷。但是手術(shù)宜徹底，不要盲目擴(kuò)大切除范圍。創(chuàng)面止血非常重要，本組1例病死患者就是因?yàn)槠⒏C創(chuàng)面出血而再次手術(shù)止血，終因肝功能衰竭于第2次手術(shù)后5 d病死。

肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后因?yàn)榘准?xì)胞低下而影響放、化療的進(jìn)行。脾切除可以徹底地治療脾功能亢進(jìn)，術(shù)后血細(xì)胞迅速恢復(fù)正常水平，為放、化療提供良好的基礎(chǔ)；另外可以降低門靜脈壓力約20%，緩解了門脈高壓。加行骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)能有效的預(yù)防術(shù)后上消化道出血[4]。本組16例有出血史患者，術(shù)后隨訪4～26個月未再發(fā)生消化道出血，療效確切。對于無上消化道出血病史的患者是否行預(yù)防性手術(shù)一直存在爭議。日本門靜脈高壓癥研究會認(rèn)為對肝功能良好的患者施行預(yù)防性手術(shù)是有意義的；而Corn的觀點(diǎn)代表了西方國家的觀點(diǎn)認(rèn)為對無出血機(jī)會的患者施行預(yù)防性手術(shù)是不必要的[5]。本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者采用縫扎的方法，既在一定程度上減少了出血機(jī)會，又減少了對胃功能的影響，減少了手術(shù)規(guī)模，縮短了手術(shù)時間。

脾臟具有細(xì)胞免疫及體液免疫功能，發(fā)揮著重要抗炎、抗腫瘤作用。當(dāng)前脾臟抗腫瘤免疫有雙向調(diào)控的特點(diǎn)，已為多數(shù)學(xué)者接受，即在腫瘤早期，呈現(xiàn)正向免疫作用，隨著腫瘤的生長，其抗腫瘤免疫逐漸逆轉(zhuǎn)，呈負(fù)向免疫作用[6]。由于脾臟后期的負(fù)向抗腫瘤作用，則需切除脾臟。有研究表明：肝癌肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，脾切除后CD4、CD4/CD8、Th1細(xì)胞因子IL2、INF-γ水平均高于保脾組，表明機(jī)體免疫抑制解除，提高了機(jī)體抗腫瘤免疫能力。另外脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞及血小板下降功能衰竭，使圍術(shù)期感染、出血的發(fā)生率明顯升高[7]。脾切除術(shù)的弊端為：增大了手術(shù)創(chuàng)傷，增加了出血的風(fēng)險，使得門靜脈血栓形成的概率增高，增大了術(shù)后感染的機(jī)會。所以筆者認(rèn)為對于此類患者行脾切除是利大于弊的。

總結(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為肝癌切除聯(lián)合脾切除手術(shù)的適應(yīng)證為：①癌腫局限于一側(cè)肝葉內(nèi)，估計(jì)手術(shù)切除難度不大，癌腫無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②肝功能Child-Pugh B級以上者；如為Child-Pugh C級，需經(jīng)系統(tǒng)保肝治療,能達(dá)到Child-Pugh B級以上者；③合并脾功能亢進(jìn)者。肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者采用肝脾聯(lián)合切除手術(shù)是安全可行的，但是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

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