褚慶明，楊曉峰，付向陽，王錦錳，巴 瑩

(1棗莊嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊 277000;2棗莊市立醫(yī)院)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，直徑 0.4～0.8 cm的輸尿管中下段結(jié)石早期發(fā)現(xiàn)率升高。研究顯示，α-受體阻滯劑有助于結(jié)石排出[1]。M-膽堿能受體阻斷劑是治療腎絞痛應(yīng)用最廣泛、最經(jīng)濟、不良反應(yīng)相對較小的藥物。2007年 6月 ～2010年 6月，我們對120例輸尿管下段結(jié)石患者應(yīng)用 M-受體阻斷劑聯(lián)合 α-受體阻滯劑促進結(jié)石排出，獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 120例輸尿管下段結(jié)石患者，均經(jīng) B超和腹部 X線平片或靜脈腎盂造影或 CT確診。結(jié)石直徑 0.4～0.8 cm。排除嚴重腎積水、雙側(cè)尿路結(jié)石、單側(cè)多發(fā)結(jié)石、高熱、復(fù)雜腎結(jié)石、腎功能衰竭、輸尿管狹窄、輸尿管占位、妊娠期和哺乳期患者。按就診先后順序?qū)⒒颊叻殖蓛山M各 60例。對照組男 42例、女 18例，年齡 18～53(32±13)歲，結(jié)石直徑(5±3)mm;觀察組男 39例、女 21例，年齡21～55(37±13)歲，結(jié)石直徑(6±2)mm。兩組年齡、性別、結(jié)石大小具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予左氧氟沙星 0.2 g口服，2次 /d。對照組予坦洛新 0.2 mg、1次 /d，排石顆粒 10 g、2次/d;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用托特羅定 2 mg、2次/d。治療期間保證每日飲水量約2 500 ml。對 3周內(nèi)結(jié)石仍未排出者，或治療期間疼痛加重、腎功能損害加重或不能耐受藥物不良反應(yīng)者，根據(jù)具體情況選用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)或開放手術(shù)治療。

1.2.2 檢查方法 隨訪 3周，每周復(fù)查 1次，行體格檢查、B超及 X線檢查，觀察結(jié)石是否排出、排石時間及藥物不良反應(yīng)、尿路刺激征發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理，實驗數(shù)據(jù)以±s表示 ，計量資料用 t檢驗 ，計數(shù)資料組間差異比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組 3周內(nèi)結(jié)石排出 32例(53.3%)，排石時間(7±1)d;觀察組分別為 50例(83.3%)、(4±1)d，兩組排石率、排石時間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＜0.05)。兩組均無因不能耐受而中斷藥物治療者，服藥期間無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，無因病情加重退出者。3周內(nèi)對照組、治療組因再次發(fā)生腎絞痛而需予杜冷丁肌內(nèi)注射分別為 5、0例，發(fā)生尿路刺激征分別為 2、0例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均 ＜0.05)。

3 討論

輸尿管中下段結(jié)石的治療主要包括藥物治療、ESWL、腔鏡取石或碎石術(shù)以及開放手術(shù)等。保守治療包括大量飲水、應(yīng)用平滑肌松弛劑、控制炎癥、消腫、中藥制劑及對癥處理如鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等。文獻報道[2，3]，4～10 mm輸尿管中下段結(jié)石的自然排石率為 35%～57%，因此臨床對輸尿管中下段結(jié)石直徑≤1 cm、腎積水較輕、無需緊急處理的患者可先采取 4～6周的保守觀察治療。常用的治療結(jié)石的藥物有 α-腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子受體阻滯劑、前列腺素合成酶抑制劑、激素等。α-受體阻滯劑的作用機制為:一方面阻滯膀胱三角區(qū)的 α-A受體，減輕膀胱三角區(qū)的刺激癥狀;另一方面阻滯輸尿管中下段平滑肌上的 α-D受體，松弛輸尿管下段平滑肌，從而緩解輸尿管平滑肌痙攣，促進輸尿管結(jié)石排出。本研究所用的 α-受體阻滯劑坦洛新具有高度選擇性，不阻斷 α-B受體亞型，因此體位性低血壓的發(fā)生率極低，不良反應(yīng)較少。本研究顯示，M-受體阻斷劑聯(lián)合 α-受體阻滯劑的結(jié)石排出率為83.3%，較單用 α-受體阻滯劑顯著提高，且結(jié)石排出時間顯著縮短。二者聯(lián)合阻滯了輸尿管下段平滑肌上的 M-受體及 α-受體，使輸尿管下段平滑肌松弛，起到了緩解輸尿管平滑肌痙攣、促進輸尿管結(jié)石排出、減輕尿路刺激癥狀的作用。抑制腺體分泌是M-受體阻斷劑的主要不良反應(yīng)，患者口干的感覺明顯，患者大量飲水，尿量增加，尿流量加大，有利于結(jié)石排出。

由于腎、輸尿管結(jié)石刺激尿路引起平滑肌收縮和痙攣，伴隨結(jié)石梗阻引起近端壓力升高，致腎內(nèi)前列腺素(PG)合成和釋放增加。PG可擴張腎血管，增加腎血流量，拮抗抗利尿激素的作用，使尿量相對增加，尿路梗阻、尿量增加使腎盂輸尿管內(nèi)壓增高發(fā)生腎絞痛[4]?？鼓憠A能藥物可通過與膽堿能神經(jīng)M3受體作用，解除平滑肌痙攣，緩解腎絞痛。M-受體阻斷劑托特羅定具有高度選擇性毒蕈堿受體阻斷作用，其對 M3受體的選擇性明顯強于其他受體，可有效降低腎絞痛的再發(fā)生率。且托特羅定對膀胱具有高度選擇性，可減輕結(jié)石對膀胱三角區(qū)的刺激，明顯緩解尿路刺激癥狀。

研究認為[5]，結(jié)石排出的高峰時間多為用藥后10 d內(nèi)，因此本研究將觀察治療及隨訪期定為 3周。藥物觀察治療時間不宜過長，以防發(fā)生尿路感染、腎功能損害以及長期用藥的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，坦洛新聯(lián)合托特羅定對輸尿管下段結(jié)石的排石率明顯較單用坦洛新高，排石時間也大為縮短，而且腎絞痛的發(fā)生率和鎮(zhèn)痛劑的使用率也明顯降低，最大程度地簡化了治療，節(jié)省了醫(yī)療費用，療效較為理想，適合臨床推廣應(yīng)用。

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[3]Yilmaz E，Batislam E，Basar MM，et al.The comparison and efficacy of 3 different alpha1-adrenergic blockers for distal ureteral stones[J].J Urol，2005，173(6):2010-2012.

[4]韓曉峰.阿托品加黃體酮治療腎絞痛 180例臨床體會[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(2):119.

[5]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:262-265.