程樹亮，林清暑，于松強

患者，男，48歲。因高處墜落傷致骨盆骨折，第一腰椎骨折伴雙下肢不全癱在外院行腰椎骨折切開復位內(nèi)固定術。術后第6天因腰椎手術切口愈合不良轉(zhuǎn)筆者所在醫(yī)院繼續(xù)治療。入院后第12天上午8:10，患者家屬為患者做雙下肢按摩過程中，患者突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、大汗淋漓，隨即心跳呼吸驟停。筆者到達搶救現(xiàn)場時已持續(xù)心肺復蘇1 h，復蘇過程中間斷出現(xiàn)短時間的自主心律，但難以維持。根據(jù)搶救過程中急查心電圖，呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，Tv1～v3倒置，結(jié)合病史，診斷急性大面積肺動脈血栓栓塞癥（PTE）。于9:15給予尿激酶150萬U于20 min內(nèi)快速靜脈滴注，同時繼續(xù)行心肺復蘇。持續(xù)搶救至10：10患者出現(xiàn)穩(wěn)定的竇性心律，10：15恢復自主呼吸，意識仍未恢復，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救。入ICU時患者深昏迷，血壓86/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律128次/min。胃管內(nèi)引流出暗紅色血性液體。血氣分析pH7.149，BE-15 mmol/L。心電圖仍呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，Tv1～v3倒置。 D-dimer11200μg/L。即給予呼吸機輔助呼吸，血管活性藥物維持血壓，輸液擴容，糾酸，保護胃黏膜，抗感染等搶救措施。監(jiān)測凝血、肝腎功、電解質(zhì)等。入ICU搶救6 h后患者意識恢復，腦復蘇成功。入ICU第2天復查心電圖完全性右束支傳導阻滯消失，但仍有 SⅠQⅢTⅢ、Tv1～v3倒置。 根據(jù) APTT 檢驗結(jié)果開始給予低分子肝素4 100 U，皮下注射，1次/12 h。48 h后停用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右?；颊卟l(fā)急性腎功能衰竭，伴少尿，血肌酐最高721 μmol/L。擬行床旁CVVH，但因患者經(jīng)濟困難，于入室第3天開始每日行間斷血液透析治療，連續(xù)透析治療4 d后改為每周4次間斷血液透析。入室21 d患者尿量恢復至2000 ml/24 h以上，血肌酐穩(wěn)定在310 μmol/L左右，停血液透析。患者呼吸機機械通氣17 d后成功脫機拔管。ICU治療21 d后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)住院治療，3 d后患者因經(jīng)濟困難自動出院。出院半年后隨診，除雙下肢不全截癱外，患者基本康復。

該患者結(jié)合病史及心電圖、血氣分析、D-二聚體等檢查，急性大面積肺栓塞診斷基本成立，但由于患者發(fā)病即表現(xiàn)為心跳呼吸驟停，無法進行螺旋CT、MRI等確診性檢查。該患者能搶救成功首先得益于早期有效持續(xù)的心肺復蘇。正是因為采取了持續(xù)有效的心肺復蘇才為后期的搶救工作爭取了時間，也是短時間內(nèi)腦復蘇成功的先決條件。其次是果斷采取了尿激酶快速靜脈溶栓治療。盡管患者存在尿激酶溶栓的相對禁忌證（近期脊柱手術），但對于猝死型急性大面積肺栓塞，靜脈溶栓是挽救患者生命仍考慮為最有效治療。由于患者在靜脈溶栓前已經(jīng)因猝死搶救1 h，如果拘泥于傳統(tǒng)的靜脈溶栓方案，無疑遠水不解近渴。征得家屬知情同意后，筆者大膽采用了急性心肌梗塞常用的溶栓方案，在短時間內(nèi)靜脈輸入150萬U尿激酶，盡快開通血栓栓塞的肺動脈，對搶救成功起到了至關重要的作用。由于缺乏進一步的臨床驗證，尿激酶快速靜脈溶栓不宜作為急性大面積肺栓塞的首選溶栓方案，但是在猝死型急性大面積肺栓塞的搶救中，作為一種應急措施其臨床價值值得進一步探討。