趙振華，寇忠愛(ài)，燕 鵬，孫 征

(1勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東東營(yíng) 257000;2勝利油田機(jī)關(guān)醫(yī)院)

臨床研究顯示，血管內(nèi)支架成形術(shù)[1～4]可消除TIA病因，極大地改善患者的預(yù)后。近年來(lái)我院對(duì)血管狹窄導(dǎo)致頑固性 TIA患者 27例行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，其有效性及安全性良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年 1月 ～2009年 12月勝利醫(yī)院收治血管狹窄導(dǎo)致頑固性 TIA患者 27例，男18例、女 9例，年齡 50～75(65±5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]:①臨床檢查:經(jīng)顱多普勒超聲、核磁血管成像、數(shù)字減影血管造影證實(shí)有頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或者頭臂干、基底動(dòng)脈狹窄(≥60%);②臨床反復(fù)與狹窄血管供血相一致的 TIA，抗凝和抗血小板治療無(wú)效，病變呈逐漸加重趨勢(shì);③無(wú)嚴(yán)重全身性疾病;④患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙;慢性完全閉塞;狹窄段極度成角或狹窄長(zhǎng)度大于 10 mm;有嚴(yán)重的出血傾向;嚴(yán)重的心、肝腎功能障礙;狹窄程度 ＜50%，TCD顯示遠(yuǎn)端供血良好。

1.2 方法 ①局部麻醉，股動(dòng)脈穿刺;一般放置 9F血管鞘，完全肝素化。導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放在頸總動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者)或者鎖骨下動(dòng)脈(椎動(dòng)脈狹窄者)。②導(dǎo)絲選擇 0.018微導(dǎo)絲，快速交換的頸動(dòng)脈支架選擇 0.014微導(dǎo)絲。③當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，將微導(dǎo)絲小心通過(guò)狹窄段，導(dǎo)絲頭端放置在頸內(nèi)動(dòng)脈C4～5段(椎動(dòng)脈者放置在 C2椎體水平以下)。④準(zhǔn)確測(cè)量狹窄段后，選擇適當(dāng)大小的支架經(jīng)過(guò)微導(dǎo)絲置入狹窄段，支架直徑的選擇以頸總動(dòng)脈為主。⑤支架到位后用一只手握住支撐干，穩(wěn)定支架位置，另外一只手緩慢釋放支架;當(dāng)前 1/3打開后，稍停一下，觀察支架的位置并讓已經(jīng)釋放的支架充分貼壁、固定，然后再緩慢釋放全部支架。如果在前 1/3打開后位置仍然偏高，可以稍微下拉支架，達(dá)到最佳位置后完全釋放支架。⑥支架術(shù)后常規(guī)造影決定是否進(jìn)一步支架內(nèi)擴(kuò)張，對(duì)狹窄殘留超過(guò) 20%給予支架內(nèi)后擴(kuò)張。⑦支架術(shù)后肝素自然中和，術(shù)后給予抗血小板治療。⑧支架置入或者球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致斑塊脫落，對(duì)血管評(píng)估有不穩(wěn)定斑塊或者重度狹窄者選擇使用保護(hù)裝置。

2 結(jié)果

27例患者狹窄血管都得到明顯改善，血管狹窄程度從術(shù)前平均 83%下降到術(shù)后 15%以下。16例狹窄較重者給予球囊預(yù)擴(kuò)張。1例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)，持續(xù) 2 min左右恢復(fù)正常，立刻造影未見大血管閉塞或者痙攣。5例于球囊擴(kuò)張及支架術(shù)后心率、血壓下降，使用阿托品靜脈注射、多巴胺治療，10 min左右恢復(fù);其中 1例血壓、心率持續(xù)下降，用藥 5 d后血壓、心率穩(wěn)定。1例在拔出導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性背部疼痛，造影未見動(dòng)脈夾層，考慮導(dǎo)管頭端對(duì)血管內(nèi)膜損傷所致。1例出現(xiàn)頭痛、嘔吐，TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度較術(shù)前明顯加快，達(dá) 180 cm/s;立刻加快尼莫通的泵入速度，甘露醇 250 ml快速靜脈滴注，收縮壓迅速降至 100 mmHg 1 h后好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT未見出血。3例在術(shù)后 4 h拔除導(dǎo)管鞘時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，對(duì)癥處理后緩解。23例術(shù)后短期隨訪(3～6個(gè)月)沒(méi)有 TIA或中風(fēng)發(fā)作;有 1例支架內(nèi)血管再狹窄，但不超過(guò) 50%，無(wú)癥狀，繼續(xù)強(qiáng)化降脂治療。

3 討論

3.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈狹窄段情況確定手術(shù)適應(yīng)證，如狹窄程度、斑塊性質(zhì)以及狹窄血管本身和狹窄血管周圍情況等。術(shù)前應(yīng)對(duì)全腦血管進(jìn)行詳盡分析，對(duì)腦組織供血及代償、狹窄是否與臨床癥狀有關(guān)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。如頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端有嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，而頸內(nèi)動(dòng)脈起始部有狹窄，此時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架治療即毫無(wú)意義。患者無(wú)臨床癥狀或僅有較輕微臨床癥狀，此時(shí)治療則應(yīng)極為謹(jǐn)慎，切勿因治療并發(fā)癥導(dǎo)致喪失代償，引起嚴(yán)重后果。又如顱內(nèi)已有大面積梗死灶，出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，此時(shí)治療可能對(duì)病情無(wú)補(bǔ)，如梗死時(shí)間短，支架置入后甚至有可能造成腦出血，加重病情。本文病例均為 TIA者，內(nèi)科保守治療無(wú)效。治療僅僅選擇責(zé)任血管，對(duì)沒(méi)有癥狀、代償良好者不實(shí)施治療，嚴(yán)防過(guò)度治療。

3.2 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng) ①對(duì)于高度狹窄病變(＞90%)，支架術(shù)前必須預(yù)擴(kuò)，使用小球囊、低氣壓，盡量使用保護(hù)裝置。②擴(kuò)張前或支架釋放前如果患者心率低于 60次/min，必須預(yù)先靜脈給予阿托品 0.5 mg，以預(yù)防由于刺激頸動(dòng)脈體引起迷走神經(jīng)興奮性增加而導(dǎo)致的心率和血壓下降。③對(duì)于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，擴(kuò)張時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)突然短暫性腦缺血、缺氧，患者可能會(huì)出現(xiàn)煩躁、突然不適、黑矇等癥狀，此時(shí)一定要鎮(zhèn)靜，囑患者咳嗽或拍拍患者胸脯，癥狀一般會(huì)緩解。④最好在支架置入前或球囊擴(kuò)張前給予小劑量尿激酶(約 20萬(wàn)U)，以防止術(shù)中血栓栓塞性并發(fā)癥。⑤支架釋放后如果擴(kuò)張不滿意，可以再擴(kuò)張，但最好要有保護(hù)裝置，因?yàn)樵贁U(kuò)張會(huì)導(dǎo)致斑塊脫落。⑥自膨式支架在釋放后 1個(gè)月之內(nèi)會(huì)再擴(kuò)張。⑦術(shù)后 3個(gè)月、以后每半年 B超檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)再狹窄后行血管造影，可以及時(shí)處理。

3.3 預(yù)處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 ①術(shù)中心率下降:甚為常見，如下降幅度不大，不必處理，一般幾分鐘后可自行緩解。當(dāng)心率下降到 50次/min時(shí)，則應(yīng)給予處理。本文 20例頸內(nèi)動(dòng)脈起始段病變者術(shù)前均給于 0.5 mg阿托品肌肉注射，支架打開時(shí)準(zhǔn)備好阿托品，必要時(shí)及時(shí)處理。②防止術(shù)中栓子脫落:栓子脫落可發(fā)生在手術(shù)的各個(gè)階段，包括造影時(shí)運(yùn)送導(dǎo)管和支架釋放后造影。擴(kuò)張狹窄部位和釋放支架過(guò)程中的斑塊脫落是不可避免的，故應(yīng)盡量使用保護(hù)裝置，尤其對(duì)高度狹窄的病例，保護(hù)裝置尤為重要。另外，為了有效地降低栓子的脫落，術(shù)前規(guī)范化給藥和規(guī)范化操作是十分重要的，包括肝素化的應(yīng)用、導(dǎo)管不間斷沖水和排除空氣等。保護(hù)裝置的使用對(duì)防止脫落栓子栓塞安全有效。③預(yù)防出血性中風(fēng):出血性中風(fēng)多見于術(shù)后 2～3 h，患者突然昏迷，預(yù)后很差。由于此類患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，術(shù)中又實(shí)行肝素化，一旦出血，出血量均較多，且不易止血。目前對(duì)此類出血性中風(fēng)尚無(wú)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)高度狹窄尤其是雙側(cè)狹窄或者一側(cè)閉塞、一側(cè)狹窄而代償不明顯的患者，應(yīng)在球囊擴(kuò)張時(shí)即控制血壓。

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