羅 濤，袁慶忠

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034)

原發(fā)于乳腺的非霍奇金淋巴瘤(NHL)十分少見，易誤診。近年來，我院診斷原發(fā)乳腺NHL 2例?，F(xiàn)報告如下。

例 1:患者女，45歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物 1個半月入院。查體:左乳內(nèi)下象限一約 4.1 cm×3.2 cm腫塊，質(zhì)韌，活動度差，邊界欠清。實驗室檢查、B超、胸片均無異常。兩乳鉬靶X線攝片顯示:左乳內(nèi)下象限見一個等腺體密度團塊狀影，約 3.5cm×2.6 cm，邊界欠清晰，無明確鈣化影;左腋下見數(shù)個成串腫大淋巴結(jié)，直徑約 1.0cm。MRI掃瞄顯示左乳內(nèi) 2個病灶，1個位于左乳內(nèi)下象限，約 3.5 cm×2.5 cm，另 1個位于左乳內(nèi)側(cè)，約 3.0cm×4.0 cm。兩病灶形態(tài)不規(guī)則，信號均勻，T1W1呈低信號，T2W1呈稍高或等信號，增強后中等均勻強化，有延遲強化趨勢。動態(tài)增強曲線為平臺型，左腋下見腫大的淋巴結(jié)。診斷:左乳腫塊惡性腫瘤可能性大。臨床行左乳兩腫塊穿刺活檢，示左乳腺原發(fā)性NHL，彌漫B大細(xì)胞型，ER、PR均不表達(dá)。左腋窩淋巴結(jié)穿刺為乳腺來源，未行手術(shù)，采用化療、放療等綜合治療。

例 2:患者女，68歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫物 3個月入院。查體:一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及。實驗室檢查:RBC 4.69×1012/L，WBC 6.5×109/L，N 64.5%，L 30.9%，Hb 147 g/L。B超示肝、膽、脾、胰正常，盆腔未見異常改變。行兩乳常規(guī)MLO位及 CC位鉬靶X線攝片示右乳外上見一 4.2cm×7.3cm高密度腫塊，邊界清晰，有分葉，不伴鈣化，乳房皮膚及乳頭無明顯異常改變，雙腋下未見腫大淋巴結(jié)。診斷:右乳外上惡性腫塊，BI-RADS分級為 5級。在硬膜外麻醉下行右乳改良根治術(shù)。術(shù)后病理診斷為右乳外上原發(fā)性NHL，彌漫 B大細(xì)胞型，右腋下淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，ER、PR均不表達(dá)。術(shù)后輔以全身化療及局部放療。

討論:原發(fā)乳腺NHL的診斷必須滿足下列指標(biāo):①既往無淋巴瘤病史;②乳腺是臨床首發(fā)部位;③除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，無其他部位淋巴瘤，腋窩淋巴結(jié)病變應(yīng)在乳腺病變之后或同時出現(xiàn);④病變內(nèi)有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴細(xì)胞可侵入乳腺小葉和導(dǎo)管，但無乳腺上皮細(xì)胞惡變的證據(jù)。原發(fā)性乳腺NHL的發(fā)生率遠(yuǎn)比乳腺癌低，幾乎全為女性，有文獻報道的 257例僅 2例為男性。北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 1960～2000年乳腺原發(fā)性 NHL 3例中均為女性;NHL患者年齡分布、癥狀及體征方面均與乳腺癌相似，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，主要為無痛性、生長較迅速、單個孤立、活動中等的結(jié)節(jié)，右乳多于左乳。文獻報道 30%～50%患者有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，皮膚受累罕見。病理為彌漫 B大細(xì)胞淋巴瘤，瘤細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞間不黏附，彌散浸潤乳腺實質(zhì)及脂肪組織，病變與周圍乳腺組織有時界限很清晰，呈結(jié)節(jié)團塊樣改變;但腫瘤細(xì)胞可圍繞小葉及導(dǎo)管排列，甚至可破壞小葉導(dǎo)管結(jié)構(gòu)呈彌漫性生長。這種病理改變相應(yīng)地在影像上表現(xiàn)結(jié)節(jié)腫塊型和彌漫型，ER、PR不表達(dá)。本文 2例均為結(jié)節(jié)腫塊型，ER、PR受體陰性，與文獻報道相符。乳腺原發(fā)性 NHL的鉬靶 X線與MRI表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前幾乎都被誤以為乳腺癌。結(jié)合文獻及本文 2例患者的臨床資料，我們認(rèn)為本病有以下特點:①單側(cè)發(fā)病;②腫塊為邊界不規(guī)則的孤立結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)，病灶可不規(guī)整或分葉，但無毛刺;③直徑≥3 cm;④腫塊密度略高于腺體密度，較均勻，無成簇微鈣化灶;⑤局部皮膚無增厚、無乳頭回縮、大導(dǎo)管增粗等乳腺癌的典型X線表現(xiàn);⑥MRI:T1W1呈均勻低信號、T2W1呈均勻稍高或等信號，且強化均勻而明顯，時間—信號強度曲線為平臺型。本文 2例術(shù)前被誤診為乳腺癌，主要與鉬靶 X線及 MRI顯示病灶部分邊緣有淺分葉改變不規(guī)則有關(guān);其中 1例合并腋下淋巴結(jié)腫大，MRI增強后有較明顯的強化，提示部分惡性征象。我們認(rèn)為，乳腺 NHL缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，如果腫塊邊緣光滑清楚需要與乳腺纖維腺瘤、乳腺不典型髓樣癌等鑒別;腫塊邊緣不清，有毛刺狀改變需要與乳腺癌鑒別;致密浸潤型者多表現(xiàn)為大片狀密度增高影伴有皮膚增厚，此時需要與乳腺炎癥或炎性乳癌區(qū)別。最后診斷需要依靠病理學(xué)確診，治療上以化療和放療為首選。