高秀華,叢 芳,郭文斌
(1文登中心醫(yī)院,山東文登264400;2文登市立醫(yī)院)
患者男,24歲,因飲酒后上腹痛7 d于2010年3月20日入文登中心醫(yī)院治療?;颊? d前飲白酒500 ml及啤酒2 000 ml后劇烈嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,3 h后感上腹部疼痛,稍感腹脹,無畏寒、發(fā)熱。在當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院給予奧美拉唑抑酸及抗感染等治療,腹痛減輕。2 d前再次出現(xiàn)上腹部疼痛,性質(zhì)同前,在家自服藥物治療(具體不詳),上腹疼痛加重,并感腹脹,遂來文登中心醫(yī)院診治?;颊?年前因左胸部刀刺傷在當?shù)蒯t(yī)院行胸腔閉式引流等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。入院體檢顯示:左側(cè)胸廓飽滿,左下肺叩診濁音,左肺呼吸音明顯減低;左上腹略膨隆,輕壓痛,移動性濁音陰性,腸鳴音活躍。診斷:①腹痛待診,急性胰腺炎?②左側(cè)液氣胸。給予禁飲食、補液、抗感染等對癥支持治療的同時,給予灌腸、左側(cè)胸腔穿刺抽氣、抽液治療,腹痛有所緩解。但左側(cè)胸腔仍有包裹性積液及左下肺不張,請胸外科會診,給予胸部CT檢查,考慮為左側(cè)膈疝可能性大。經(jīng)左胸開胸探查術(shù),術(shù)中見長約20cm橫結(jié)腸及部分大網(wǎng)膜經(jīng)左側(cè)膈肌裂口疝入胸腔,左側(cè)膈肌中心腱部有長約6cm的裂口,部分大網(wǎng)膜與膈肌、胸壁、肺組織粘連緊密。電刀分離粘連,見疝入胸腔的橫結(jié)腸中段有直徑2.5cm的穿孔,疝入胸腔的橫結(jié)腸明顯增粗,直徑約8cm,疝入胸腔的腸管血運好,4號絲線間斷全層縱行縫合穿孔處腸管,1號絲線漿肌層包埋,向患者家屬講明病情,橫結(jié)腸修補穿孔處有再發(fā)生穿孔的可能,建議行結(jié)腸造瘺術(shù),但患者家屬拒絕行結(jié)腸造瘺術(shù)。切除部分不健康的大網(wǎng)膜組織,用健康的大網(wǎng)膜組織覆蓋修補腸管處,將疝入胸腔的橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜還納腹腔,7號絲線U字縫合膈肌裂口,術(shù)后給予抗感染、補液治療?;颊呋謴秃茫g(shù)后10 d痊愈出院。
討論:在臨床上,創(chuàng)傷性膈疝因其快速診斷困難,容易被誤診、漏診,延誤手術(shù)治療,具有較高的致死率。如果外傷后膈肌破裂不嚴重,或為網(wǎng)膜、肝臟封閉,或疝入胸腔的臟器不多,患者可以毫無癥狀,超聲、CT、MRI、胃腸造影、肝核素掃描檢查可幫助診斷。85%的患者在外傷后3年內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻、絞窄、穿孔,嚴重呼吸困難,胸腔大量積液和積氣,甚至發(fā)生中毒性休克。如診斷、治療不及時,可很快死亡。該患者4年前左胸部刀刺傷致左側(cè)膈肌破裂,而當時未能明確診斷,此次患者大量飲酒后,劇烈嘔吐致腹內(nèi)壓急劇升高,部分橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜疝入胸腔,引起橫結(jié)腸絞窄性腸梗阻、橫結(jié)腸穿孔,在當?shù)蒯t(yī)院僅行左胸腔閉式引流,未行剖胸探查或胸腔鏡等進一步檢查,而導致左膈肌破裂漏診,導致病情加重。因此,我們認為對膈肌損傷可疑病例盡早行胸腔鏡或腹腔鏡檢查,不僅可提高早期診斷率,同時還可清除積血和血塊,止血修補臟器破裂及膈肌損傷,使部分膈疝避免了開胸或開腹手術(shù)的風險。