李永健，Seung-Woon Rha，黨 群，金 喆

(1 天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100;2 韓國(guó)高麗大學(xué)九老病院)

藥物洗脫支架(DES)的問(wèn)世，盡管顯著降低了介入治療的再狹窄率和血管重建率，但是小血管病變?nèi)允侵Ъ軆?nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，2］。目前，一些研究結(jié)果支持在小血管病變置入DES［3，4］，但是，尚無(wú)研究評(píng)價(jià)靶血管為小血管病變的急性心肌梗死(AMI)患者置入DES的安全性與有效性。本研究旨在探討與應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比，在小血管病變AMI的介入治療中，置入DES的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 韓國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究(KAMIR)為韓國(guó)多中心前瞻性在線注冊(cè)研究，旨在反應(yīng)亞洲人在DES 時(shí)代AMI的治療情況。本研究入選2005年11月～2007年12月KAMIR 研究中1 364例小血管病變(靶血管直徑≤2.5 mm)AMI 并接受成功PCI 治療的患者。排除靶血管直徑＞2.5 mm、保守治療、PCI 術(shù)中置入裸支架(BMS)、術(shù)后靶血管前向血流＜TIMI Ⅲ級(jí)、不能耐受抗血小板藥物、嚴(yán)重肝腎功能不全和預(yù)期壽命＜12個(gè)月的患者。根據(jù)治療方案分為DES組(支架組，n=683)，單純球囊擴(kuò)張組(球囊擴(kuò)張組，n=681)。兩組間多數(shù)臨床基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，支架組患者年齡(64.72±12.18 vs.63.21±12.82，P=0.026)、既往高血壓病史(54.8% vs.48.5%，P=0.020)、診斷為急性ST段抬 高 型 心 肌 梗 死(55.3% vs.49.5%，P=0.030)、接受直接PCI(79.4% vs.71.8%，P=0.019)或早期介入治療(發(fā)病時(shí)間＜24 h)(63.6%vs.48.0%，P＜0.001)高于球囊擴(kuò)張組，男性比例(63.8% vs.73.0%，P＜0.001)、既往心肌梗死史(8.1% vs.14.2%，P＜0.001)少于球囊擴(kuò)張組。

1.2 PCI 過(guò)程與藥物治療 成功PCI 定義為支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)后，殘余狹窄＜30%，前向血流達(dá)TIMI Ⅲ級(jí)。PCI 術(shù)前常規(guī)服用負(fù)荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 或600 mg)，隨后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林(100～200 mg，1 次/d.)與氯吡格雷(75 mg，1 次/d)抗血小板治療至少1 a。

1.3 隨訪 門診隨訪，術(shù)后1個(gè)月及隨后每6個(gè)月隨訪1 次，記錄不良事件的發(fā)生情況，所有患者隨訪至術(shù)后8個(gè)月。除非可以證明死亡原因?yàn)榉切脑葱砸蛩兀兴劳稣J(rèn)為心源性死亡，再發(fā)心肌梗死定義為再發(fā)心臟缺血性癥狀合并心肌損傷標(biāo)志物再次升高并大于正常高線的兩倍。靶病變重建(TLR)定義為由于靶病變支架及其鄰近5 mm 范圍內(nèi)再狹窄或閉塞而再次行PCI 治療。主要不良心臟事件(MACE)定義為全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建術(shù)(PCI 和冠脈搭橋術(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 介入治療資料比較 支架組雙支血管病變比例高于球囊擴(kuò)張組(33.4% vs.26.1%，P＜0.001)，但單支血管病變比例低于球囊擴(kuò)張組(35.9% vs.45.7%，P＜0.001)。支架組58.4%的患者接受雷帕霉素藥物洗脫支架(SES)，每例患者支架置入數(shù)量為(1.57± 0.86)個(gè)，支架長(zhǎng)度為(24.72±6.92)mm，支架直徑為(2.46±0.12)mm。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪8個(gè)月結(jié)果顯示，支架組總病死率低于球囊擴(kuò)張組(5.4% vs.8.1%，P=0.049)，但其他MACE 如心源性死亡(4.0% vs.5.7%，P=0.127)、再發(fā)心肌梗死(0.9% vs.1.5%，P=0.312)、CABG(0 vs.0.3%，P=0.156)、再次PCI(2.8% vs.2.2%，P=0.493)、TLR(1.2%vs.1.5%，P=0.631)兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

在直徑≥3.0 mm的冠脈內(nèi)置入支架，其造影與臨床結(jié)果均顯著優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)［5］。盡管PCI治療已進(jìn)入到DES 時(shí)代，但是對(duì)于小血管病變(直徑≤2.5 mm)是否應(yīng)置入支架目前仍無(wú)定論。近來(lái)的一些研究顯示，在小血管病變中置入DES 是有益的［3，4，6］。Colombo 等［7］認(rèn)為在小血管病變中應(yīng)用DES 是可行的。目前，有關(guān)在AMI 小血管病變中應(yīng)用DES的效果尚無(wú)研究報(bào)道，但BMS的應(yīng)用已報(bào)道［8］，結(jié)果顯示BMS組和單純球囊擴(kuò)張組各項(xiàng)效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究顯示，在AMI 罪犯血管為小血管病變的患者中應(yīng)用DES 可顯著降低患者8個(gè)月時(shí)的總病死率。其原因可能與以下幾方面相關(guān):①與單純球囊擴(kuò)張相比，置入支架可以更好地改善梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流，由此可減少隨后的MACE 事件。②盡管AMI 患者置入DES 可能增加支架內(nèi)血栓形成的幾率，但是雙聯(lián)抗血小板治療可顯著減少此風(fēng)險(xiǎn)。③本研究排除了合并其他嚴(yán)重疾患和預(yù)期壽命＜1 a的患者，置入DES 可顯著降低AMI 患者隨訪8個(gè)月時(shí)的病死率，提示這種獲益可能是由于支架本身所致，而與兩組間其他嚴(yán)重疾患的發(fā)生率不同無(wú)關(guān)。

綜上所述，與單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比，在AMI 罪犯血管為小血管病變的患者中置入DES 可顯著減低隨訪8個(gè)月時(shí)的病死率，提示我們，對(duì)于小血管病變AMI 患者即使其梗死相關(guān)動(dòng)脈血流經(jīng)治療已恢復(fù)至TIMI Ⅲ級(jí)，仍應(yīng)置入支架。

［1］Daemen J，Serruys PW.Drug-eluting stent update 2007:part Ⅰ.A survey of current and future generation drug-eluting stents:meaningful advances or more of the same［J］.Circulation，2007，116(3):316-328.

［2］Kastrati A，Dibra A，Mehilli J，et al.Predictive factors of restenosis after coronary implantation of sirolimus-or paclitaxel-eluting stents［J］.Circulation，2006，113(19):2293-2300.

［3］Ardissino D，Cavallini C，Bramucci E，et al.Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries:a randomized trial［J］.Jama，2004，292(22):2727-2734.

［4］Mehilli J，Dibra A，Kastrati A，et al.Randomized trial of paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in small coronary vessels［J］.Eur Heart J，2006，27(3):260-266.

［5］Akiyama T，Moussa I，Reimers B，et al.Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of small vessels:a comparison with coronary stenting of large vessels ［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32(6):1610-1618.

［6］Morice MC，Colombo A，Meier B，et al.Sirolimus-vs paclitaxel-eluting stents in de novo coronary artery lesions:the REALITY trial:a randomized controlled trial［J］.Jama，2006，295(8):895-904.

［7］Colombo A，Chieffo A.Drug-eluting stent update 2007:part Ⅲ:Technique and unapproved/unsettled indications (left main，bifurcations，chronic total occlusions，small vessels and long lesions，saphenous vein grafts，acute myocardial infarctions，and multivessel disease)［J］.Circulation，2007，116(12):1424-1432.

［8］De Luca G，Suryapranata H，van't Hof AW，et al.Comparison between stenting and balloon angioplasty in patients undergoing primary angioplasty of small coronary vessels［J］.Am Heart J，2006，152(5):915-920.