韓文杰，劉恒亮，康秀芬，康運(yùn)凱，張穎瑩，趙友民，白樹(shù)鳴，開(kāi) 蕓，耿國(guó)英，毛 磊，吳 雷，劉靈芝，柴建文

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州450002)

糖耐量減低(IGT)是冠心病及動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。炎癥和內(nèi)皮功能障礙在動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用［2］。糖代謝異常時(shí)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、一氧化氮(NO)及內(nèi)皮素(ET)和動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的方法正日益受到重視。本研究旨在了解冠心病合并IGT患者臂—踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)與hs-CRP、NO及ET水平的變化以及IGT狀態(tài)下baPWV與血清CRP、NO及ET水平相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鄭州市人民醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月～2010年1月經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的穩(wěn)定性心絞痛患者，依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)空腹血糖及糖耐量檢測(cè)結(jié)果，分為4組，A組:健康對(duì)照組，我院體檢中心健康體檢者;B組:冠心病組;C組:冠心病合并IGT組;D組:冠心病合并糖尿病組。各組50例，A組男29例、女21例，年齡(58.22±13.40)歲;B組男31例、女19例，年齡(59.08±12.85)歲;C組男28例、女22例，年齡(62.82±13.31)歲;D組男26例、女24例，年齡(61.45±14.06)歲。4組年齡及性別無(wú)明顯差別，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓;NYHA心衰分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí);嚴(yán)重心律失常;嚴(yán)重肝腎功能不全者;外周動(dòng)脈疾病;近期有腦卒中、急性損傷、感染、腫瘤、結(jié)核及風(fēng)濕等炎癥性疾病的患者。

1.2 檢測(cè)方法 所有受試者于早8:00～10:00(空腹10～12 h)采取靜脈血，分別測(cè)定hs-CRP、NO、ET、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。FBG超過(guò)7.8 mmol/L者，重復(fù)測(cè)量1次，以排除或確診糖尿病和(或)IGT;FBG正常者行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，篩查IGT患者。①hs-CRP的測(cè)定:采用免疫比濁法，試劑盒由日本生研株式會(huì)社提供;②NO及ET的測(cè)定:NO采用硝酸還原酶法，ET測(cè)定采用ELISA法，試劑盒由上海今邁生物科技公司提供;③血糖、TG、TC、LDLC及HDL-C采用全自動(dòng)生化分析儀;④baPWV的測(cè)定:使用由日本Colin公司生產(chǎn)的動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-2000(BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型)，檢查前記錄患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量以及患病史，患者靜息15 min以上，在25℃左右的室溫下測(cè)定baPWV，作為評(píng)估大動(dòng)脈彈性的指標(biāo)?；颊咂脚P于檢查床上，四肢縛4個(gè)示波血壓袖帶，連接好肢導(dǎo)聯(lián)心電圖電極，并將1個(gè)心音圖傳感器放置在心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V4的位置上，4個(gè)袖帶同時(shí)充放氣，并監(jiān)測(cè)心電圖和心音圖。取左右兩側(cè)baPWV的高值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)受試者均測(cè)量baPWV、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及腰臀比(WHR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用s表示，樣本間比較采用單因素方差分析，相互關(guān)系用線(xiàn)性多元相關(guān)分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組觀察指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1～3。

表1 各組一般臨床資料的比較(s)

表1 各組一般臨床資料的比較(s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

組別 年齡(歲) 性別(男/女) BMI(kg/m2) WHR SBP(mmHg) DBP(mmHg) baPWV(cm/s) A組 58.22±13.40 29/21 23.51±2.06△ 0.84±0.07△ 119.52±13.95 74.42±8.51 1 447±153△B組 59.08±12.85 31/19 23.76±2.28△ 0.83±0.08△ 121.30±13.90 75.01±7.52 1 543±176＊△C組 62.82±13.31 28/22 25.86±2.05 0.88±0.09 117.64±14.70 73.22±8.92 1 694±246 D組 61.45±14.06 26/24 26.37±1.99△0.87±0.07 123.58±14.81 76.03±9.07 1 715±272

表2 各組血糖、血脂水平的比較(s)

表2 各組血糖、血脂水平的比較(s)

注:與C組比較，*P＜0.05

組別 FPG(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) A組 5.02±0.36 6.38±1.01* 4.57±0.72 1.37±0.86* 2.69±0.82*1.15±0.28 B組 5.08±0.42 6.59±0.90* 4.68±1.05 1.49±1.03* 2.64±0.51* 1.19±0.44 C組 5.18±0.37 9.36±0.87 4.59±1.15 1.97±1.21 3.17±1.03 1.03±0.61 D組 8.74±1.01* 13.34±1.65* 4.60±1.10 2.70±1.58* 3.52±1.16*1.10±0.53

表3 各組hs-CRP、NO及ET的比較(s)

表3 各組hs-CRP、NO及ET的比較(s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

組別 hs-CRP(mg/L) NO(μmol/L) ET(pg/L) A組 0.81±0.53△ 54.36±7.98△ 84.09±21.53△B組 0.90±0.51△ 45.27±8.43＊△109.12±26.85＊△C組 1.70±0.80 35.92±9.65 137.73±32.61 D組 1.82±0.73 23.44±7.73△ 158.24±39.17△

2.2 相關(guān)性分析 C組baPWV與年齡、BMI、WHR、餐后2 h血糖、TG、LDL-C、血清hs-CRP及ET水平呈正相關(guān)(r值分別為0.502、0.384、0.517、0.435、0.416、0.339、0.495、0.608，P＜0.05)，與NO水平呈負(fù)相關(guān)(r值為－0.419，P＜0.01)，與SBP、DBP、FPG、TC、及HDL-C無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

IGT是糖尿病的前期病變，糖尿病是心血管事件重要危險(xiǎn)因素，IGT患者發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大大增高，其中以大血管病變更為常見(jiàn)，并且在其早期已經(jīng)存在，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化。PWV被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈僵硬度及評(píng)估動(dòng)脈血管功能變化簡(jiǎn)捷、有效、可重復(fù)的非侵入性指標(biāo)，能夠綜合反映各種危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損傷［3］。CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。NO是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管松弛因子，可引起強(qiáng)烈的舒張血管作用，同時(shí)還可抑制血小板聚集和平滑肌增殖。ET可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血小板聚集。NO與ET之間的平衡維持著正常的血管舒縮功能，二者間的反饋調(diào)節(jié)對(duì)維持血管張力亦有重要作用。血管損傷可引起致炎因子的釋放，致炎因子多數(shù)能刺激內(nèi)皮細(xì)胞ET的合成和分泌，減少NO的釋放。

本研究發(fā)現(xiàn)，從糖耐量正常、IGT到糖尿病，隨著糖代謝異常的加重，血NO逐漸降低，血ET逐漸增高，IGT組baPWV、血hs-CRP較糖耐量正常組增加。IGT階段baPWV與CRP、NO及ET顯著相關(guān)，表明在IGT階段炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能損傷已經(jīng)存在，并參與了IGT、糖尿病期動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，在糖尿病期又加重了內(nèi)皮損傷的程度，炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷的致動(dòng)脈硬化作用在糖代謝異常狀態(tài)下大血管病變的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用。IGT加速動(dòng)脈損傷的可能機(jī)制為:氧化應(yīng)激、慢性低度炎癥、內(nèi)皮功能失調(diào)以及長(zhǎng)期高血糖所繼發(fā)在動(dòng)脈壁糖基化終末產(chǎn)物的堆積［4］。本研究 IGT組baPWV及血CRP與糖尿病組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量較小及糖尿病的病程長(zhǎng)短有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖代謝異常的加重，TG及LDL-C值逐漸增加，并且baPWV與年齡、BMI、WHR、餐后2 h血糖、TG及LDL-C也明顯相關(guān)。IGT人群常伴有脂代謝紊亂，TG升高可升高血漿中ET濃度，TG可使 LDL-C轉(zhuǎn)化為小而密 LDL-C(sdLDL-C)，sdLDL-C易被氧化成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，ox-LDL損傷內(nèi)皮形態(tài)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)內(nèi)皮豁附功能，增加對(duì)內(nèi)皮舒張功能、抗凝及纖溶功能的損害，從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成與發(fā)展。Nam等［5］發(fā)現(xiàn)年齡、腹圍、BMI、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數(shù)、TG及LDL-C在血管損害中發(fā)揮重要作用。本研究同時(shí)顯示，無(wú)糖代謝紊亂的冠心病患者的baPWV及ET高于正常對(duì)照組，NO低于正常對(duì)照組，其機(jī)理可能是由于冠心病患者心肌缺血、缺氧以及大量自由基釋放，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，刺激了內(nèi)皮細(xì)胞因子的釋放，加上神經(jīng)系統(tǒng)活性的增強(qiáng)，引起兒茶酚胺大量釋放，致ET上升，NO合成減少，分解增加，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加，彈性明顯降低，baPWV明顯增快。由于本研究病例數(shù)較少，未對(duì)baPWV與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行探討。

總之，IGT時(shí)炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能損傷已經(jīng)存在，且此階段動(dòng)脈硬化性血管病變危險(xiǎn)性已明顯增加，炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能改變可能參與了動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。PWV增高是冠心病患者IGT狀態(tài)下動(dòng)脈彈性降低的早期標(biāo)志，其受多重危險(xiǎn)因素的影響。因此，早期應(yīng)對(duì)冠心病患者進(jìn)行PWV、CRP、NO、ET的檢測(cè)及糖耐量篩選檢查，在IGT階段應(yīng)積極干預(yù)治療，干預(yù)這些危險(xiǎn)因素可以延緩并逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生，預(yù)防糖尿病及心血管事件。

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