李志剛，龐 華，李昌軍

(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

手術(shù)部位感染(SSI)是手術(shù)最常見的并發(fā)癥。為控制術(shù)后感染，外科領(lǐng)域中應(yīng)用抗生素相當(dāng)普遍，甚至達到濫用的地步。2004年8月，我國頒布并實施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(下簡稱《指導(dǎo)原則》)，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用提出了詳細、明確的要求。為了解天津市圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用情況，2007年7月～2008年6月，我們對天津市兩家三級綜合醫(yī)院所有Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用情況進行調(diào)查分析，為進一步制定合理應(yīng)用抗生素措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院和天津市人民醫(yī)院所有Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者4 521例的臨床資料，其中男2 834 例(62.69%)、女1 687 例(37.31%)，年齡14～83(42.9±20.7)歲。Ⅰ類切口2 237例，主要包括甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補術(shù)、骨折切開內(nèi)固定術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)等;Ⅱ類切口2 284例，主要包括胃及十二指腸手術(shù)、單純膽囊切除術(shù)、前列腺手術(shù)、子宮及附件手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、鼻息肉切除術(shù)等。

1.2 調(diào)查方法及觀察指標(biāo) 設(shè)計統(tǒng)一調(diào)查表，由兩院感染管理科工作人員(調(diào)查人員)對以上患者嚴(yán)格按表格內(nèi)容逐一填寫。觀察指標(biāo):①手術(shù)切口感染率及病原菌分布情況:按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定感染與否。手術(shù)感染部位標(biāo)本送檢，了解主要病原菌分布情況。②抗生素使用情況:是否預(yù)防使用，藥物種類、名稱、劑量、途徑、總量、手術(shù)前后用藥時間及聯(lián)合用藥情況。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定是否不合理使用抗生素:a.術(shù)前用藥時間不規(guī)范，正確應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥;b.手術(shù)時間超過3 h或術(shù)中出血＞1 500 ml者未追加抗生素劑量;c.高檔次用藥，如使用三代頭孢及以上級別抗生素者或不合理換藥;d.無指指征延長抗生素的使用(術(shù)后預(yù)防用藥應(yīng)＜48 h);e.非正常聯(lián)合用藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)匯總用 Excel錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用u檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口感染率 本組共發(fā)生手術(shù)切口感染54例(1.19%，54/4 521)，其中Ⅰ類手術(shù)切口11例(0.49%，11/2 237)，Ⅱ 類 43 例 (1.88%，43/2 284);表淺切口感染 31 例(57.40%，31/54)，深部切口感染17例(31.48%，17/54)，器官或腔隙感染 6 例(11.11%，6/54)。

2.2 抗生素使用情況 Ⅰ類切口手術(shù)患者抗生素預(yù)防性使用率為82.74%(1 851/2 274)，在術(shù)前0.5～2 h或在麻醉誘導(dǎo)時用藥者99.87%(2 234/2 237)，術(shù)后持續(xù)用藥≤48 h者89.63%(2 005/2 237);Ⅱ類切口患者圍手術(shù)期均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時用藥者99.78%(2 279/2 284)，術(shù)后持續(xù)用藥≤48 h者83.67%(1 911/2 284)。Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)圍手術(shù)期不規(guī)范使用抗生素者占15.17%(686/4 521)，主要表現(xiàn)在無指征延長用藥(13.67%，618/4 521)和高檔次用藥(8.72%，394/4 521)。686 例(15.17%)不合理用藥中，一項用藥不合理者63.27%(434/686)，兩項用藥不合理者35.57%(244/686)，三項用藥不合理者0.17%(8/686)。

2.3 病原菌分布情況 本組54例發(fā)生SSI患者中，送檢標(biāo)本52例。分離出病原菌44株，其中G－菌26株(59.09%)，前三位者分別為大腸埃希氏菌(12例)、銅綠假單胞菌(7例)、肺炎克雷伯菌(4例);G+菌16株(36.36%)，前三位者分別為金黃色葡萄球菌(7例)、表皮葡萄球菌(4例)、腸球菌屬(2例);真菌2例。

3 討論

通過調(diào)查本市兩家三級甲等醫(yī)院1 a中Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)，《指導(dǎo)原則》頒布后，圍手術(shù)期預(yù)防抗生素使用逐步合理，但仍存在很多問題，不規(guī)范用藥仍高達15.17%，主要體現(xiàn)在高檔次用藥、術(shù)前預(yù)防用藥時間不規(guī)范、無指征延長用藥、不合理聯(lián)用抗菌藥物等。特別是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率為 82.74%，與國內(nèi)相關(guān)報道相符［1，2］。而發(fā)達國家目前Ⅰ類切口手術(shù)患者的抗生素使用率為20%～22%，WHO要求Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物的使用率＜30%［3，4］。說明我們應(yīng)進一步規(guī)范應(yīng)用抗生素。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者將抗生素不合理應(yīng)用的原因分析如下:①為了防止感染，在治療中對抗生素過分依賴，對《指導(dǎo)原則》中的短程用藥方案有顧慮。因此，選用抗菌藥物級別高的抗生素，且用量大、時間長。大量臨床資料證明［5，6］，長期大量使用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，且延長給藥時間并不能降低SSI發(fā)生率?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用要有明確的指征，但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥中存在二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物不合理聯(lián)用情況，多種作用機制相同的藥物聯(lián)用或同類藥物連用，不僅增加藥品不良反應(yīng)，還會使細菌產(chǎn)生耐藥性并增加患者的醫(yī)療費用。②部分臨床醫(yī)生沒有掌握《指導(dǎo)原則》中的用藥目的，不能正確理解術(shù)前抗生素使用目的不是對組織進行殺菌，而是為了使手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度;不能充分掌握圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則，導(dǎo)致無指征延長用藥;不能充分認識各類手術(shù)切口感染的可能病原菌，導(dǎo)致選用的抗生素品種不合理。③部分醫(yī)生對切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用。SSI診斷是圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的重要指標(biāo)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍采用衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，但許多專家認為該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)落后，且定義籠統(tǒng)、可操作性差。1999年美國制定的 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對概念清楚，可操作性強［7，8］，且2008年美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)通過并發(fā)表了新的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，希望國內(nèi)早制定國家標(biāo)準(zhǔn)，以利于相關(guān)工作開展。④國家對醫(yī)院感染雖然已經(jīng)逐步重視并開展了相關(guān)監(jiān)測，但沒有進行網(wǎng)絡(luò)直報，達到信息共享。這也影響了抗生素的合理應(yīng)用。

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