(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴陽 550004)

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見疾病，手術治療為其首選方法。如何既能徹底切除病灶，又能降低手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)師所追求和探索的目標。近年來，多排三維螺旋 CT血管造影(3D-CTA)檢查由于具有快速無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、實用、易于被患者接受等優(yōu)點，在臨床上廣泛使用，尤其在針對腦血管疾病方面［1～3］。2009年 1 月～2010年10月，我們對34例顱內(nèi)腫瘤患者術前行320排3D-CTA?，F(xiàn)回顧性分析其影像學資料，探討3D-CTA在顱內(nèi)腫瘤術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例顱內(nèi)腫瘤中，男18例，女16例;年齡28～69歲，平均52.6歲。視力減退、顳側視野缺損13例，停經(jīng)2例，輕偏癱11例，混合性失語8例，頭昏、頭痛7例，癲癇小發(fā)作7例。入院前均行頭顱CT平掃描和MRI檢查。鞍區(qū)突破鞍隔向上生長的巨大垂體腺瘤9例，鞍結節(jié)腦膜瘤5例，大腦半球功能區(qū)膠質(zhì)瘤4例，蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤7例，矢狀竇旁腦膜瘤9例。

1.2 3D-CTA方法 征得患者同意后，采用320排螺旋CT掃描儀行頭顱3D-CTA檢查。對比劑為碘普羅胺80 ml，肘靜脈單向高壓團注、3.5 ml/s。3D圖像重建用somaris/5 syngo CT 2009G工作站。掃描所得原始數(shù)據(jù)導入工作站，重建層厚為0.75 mm、間隔0.55 mm的體長軸橫斷面成像。采用最大密度投影法(MIP)、容積重建法(VR)和表面遮蔽法(SSD)行3D后處理，通過旋轉(zhuǎn)、切割，從任意角度顯示腫瘤病灶及其周圍結構，包括供血血管、相鄰骨性標志、回流靜脈、靜脈竇等。同時結合多個軸面重建，對富含血供的腫瘤行軸面分割，測算每一部分的面積，再用面積與厚度的乘積得到腫瘤體積(影像)。根據(jù)腫瘤的生長特點、范圍、腦組織結構功能區(qū)和術者要求，模擬最佳手術入路。

2 結果

34例中，3D-CTA能清晰顯示腫瘤病灶區(qū)域相鄰的血管性結構(包含供血動脈、非供血伴行動脈、靜脈竇、引流靜脈)與骨性解剖標志之間的3D立體結構者30例，能從360°觀察腫瘤的生長侵襲方向和病灶受累范圍，血供豐富的腫瘤染色明顯。7例蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤、5例鞍結節(jié)腦膜瘤清楚的顯示腫瘤及其骨性解剖標志如前床突、蝶骨嵴的3D立體影像和腫瘤與相鄰甚至所包繞的頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈、大腦前動脈的走行關系，提供了腫瘤供血動脈的數(shù)目、大小、來源(與術中所見基本一致)。9例鞍區(qū)巨大垂體腺瘤可清晰顯示單側或雙側的大腦前動脈A1段受腫瘤膨脹性生長的影響而呈“弓背”樣抬高，血管壁表面光滑、輪廓柔和。9例矢狀竇旁腦膜瘤清晰顯示腫瘤與矢狀竇的相鄰關系及矢狀竇開放及閉塞程度。對4例膠質(zhì)瘤，在供血動脈和引流靜脈的區(qū)分上存在困難。

34例均根據(jù)3D-CTA選擇手術入路，術中所見與3D-CTA檢查結果基本一致，7例蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤有5例完全切除、2例次全切除，包繞頸內(nèi)動脈虹吸部部腫瘤予以殘留，患者術后無偏癱、失明、失語;5例鞍結節(jié)腦膜瘤完全切除，視野缺損在術后2個月內(nèi)逐漸恢復正常;9例鞍區(qū)巨大垂體腺瘤腫瘤實質(zhì)完全刮除，2例與垂體柄、下丘腦粘連緊密的腫瘤包膜予以殘留;9例矢狀竇旁腦膜瘤有8例全切除、1例大部切除;4例膠質(zhì)瘤顯微鏡下全切除，1例因病灶位于運動區(qū)術后出現(xiàn)偏癱。

3 討論

DSA是顱內(nèi)血管性病變診斷的金標準，同時也是決定是否手術治療的惟一依據(jù)［4，5］。但DSA具有有創(chuàng)、只顯示血管本身結構和血管移位狀況，不能同時顯示腫瘤團塊、骨性解剖標志等弊端。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，3D-CTA因其無創(chuàng)、簡便，已經(jīng)成為DSA檢查的有益補充，可清晰顯示腦血管的3D立體結構、腫瘤病灶及周邊顱骨結構。

腦膜瘤大多屬顱內(nèi)高血運腫瘤，尤其位于顱底部、矢狀竇旁的腦膜瘤，其血供更加豐富，部分腫瘤侵蝕包裹神經(jīng)、血管，影響了手術效果。若術前對腫瘤與周圍血管結構關系、腫瘤侵襲范圍、靜脈竇的受累程度做到詳細掌握，將有助于術中對腫瘤相鄰結構的保護，減少術中出血，提高腫瘤全切率［6］。3DCTA能夠提供清晰的3D血管結構、骨性標志和靜脈竇受壓情況，基本消除了部分容積效應偽影和邊緣鋸齒樣偽影，能很好的顯示顱內(nèi)動脈的第3級分支血管［7，8］，對于性能優(yōu)越的多排螺旋 CT 如 64、320排，甚至可展現(xiàn)第3級以上的分支血管，圖像更加柔和、細膩，為腫瘤切除和血管保護提供充分的影像學依據(jù)。通過手術結果證明，3D-CTA顯示的腫瘤與周圍血管、骨性解剖標志之間的相對位置與術中所見基本一致。6例蝶骨嵴腦膜瘤顯示了前床突、蝶骨嵴和腫瘤的3D立體影像及大腦中動脈分支移位改變。5例鞍結節(jié)腦膜瘤可見雙側大腦前動脈向后移位呈“抱球狀”，有效避免術中損傷大腦前、中動脈的危險。

垂體腺瘤因位置較深，與周圍神經(jīng)、血管關系復雜，且有一定的變異，采用常規(guī)2D-DSA、MRI、CT指導開顱手術，常因存在頸內(nèi)動脈及其分支損傷、視神經(jīng)被腫瘤長期壓迫變薄、移位以及其他解剖結構改變而使術中定位困難等缺陷［5］。本組中鞍區(qū)巨大垂體腺瘤(9例)雖其3D-CTA顯示血供不豐富，染色不明顯，但大腦前A1段呈“弓背”樣抬高，與術中所見一致。術者可借助鞍結節(jié)結構通過旋轉(zhuǎn)、切割、測量，選擇最佳手術入路，避免了對前循環(huán)動脈和其分支的損傷，亦最大限度地保護了視神經(jīng)功能。

3D-CTA可模擬各種手術入路，顯示瘤周重要解剖結構，采用旋轉(zhuǎn)、切割等方式模擬手術進程，提供術前近似實體的解剖概念，預測腫瘤切除的難易程度，有利于評估術中風險，避免手術的盲目性，提高手術安全性。本組中9例矢狀竇旁腦膜瘤，3DCTA均顯示了腫瘤與靜脈竇間的關系以及矢狀竇受壓迫閉塞程度，為術中處理矢狀竇提供了準確的影像學資料，增加了腫瘤的全切除率。但我們發(fā)現(xiàn)，3D-CTA對膠質(zhì)瘤的動靜脈末端影像表現(xiàn)效果不理想，且受操作人員的個人因素、儀器設備性能的影響較大。本組4例膠質(zhì)瘤在腫瘤供血動脈和引流靜脈的區(qū)分上均存在困難，但通過SSD法可顯示腫瘤與血管外相關結構的毗鄰關系，為骨窗設計和手術入路提供了幫助。

［1］Kangasniemi M，Makela T，Koskinen S，et al.Detection of intracranial aneurysms with two-dimensional and three-dimensional multislice helical computed tomographic angiography［J］.Neurosurgery，2004，54(5):336-340.

［2］Jayakrishnan VK，Aitken D.Subtraction helical CT angiography of intra-and extracranial vessel:technical considerations and preliminary experience［J］.AJNR，2003，24(3):451-455.

［3］詹炯，戴建平，高培毅，等.三維CT血管造影在診斷顱內(nèi)動脈瘤中的應用［J］.中華放射學雜志，1999，33(4):235-238.

［4］吳中學，許百男，沈建康，等.關于DSA、CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的價值［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6):401-402.

［5］李祥，于如同，虞正權，等.多排三維螺旋CT血管造影在腦膜瘤手術前評估中的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(3):201-203.

［6］魏學忠，馮思哲，李智勇.侵及顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng)腦膜瘤的手術治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):6-9.

［7］Tsuchiya K，Katase S，Yoshino A，et al.MR digital subtraction angiography in the diagnosis of meningiomas［J］.Eur J Radiol，2003，46(3):130-138.

［8］Engelhard HH.Progress in the diagnosis and treatment of patients with meningiomas.Part I:diagnostic imaging，preoperative embolization［J］.Surg Neurol，2001，55(5):89-101.