陳玉瑛,劉順英

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院兒科,江蘇揚州,225001)

血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用是現(xiàn)代新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)不可或缺的技術(shù)[1]。外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)以其操作簡單、易護理、保留時間長等特點在早產(chǎn)兒的救治中已普遍使用[2],使得抗生素、靜脈營養(yǎng)等特殊的生命支持手段得以順利實施。而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的最重要的外部因素為胃腸外營養(yǎng)、出生體重≤1 500 g、以及機械通氣、中心靜脈置管、胎齡≤32周等[3],所以感染的風(fēng)險時刻危及著這些脆弱的生命。2002年12月～2010年5月,本科對入住NICU的167例早產(chǎn)/極低出生體重兒行PICC導(dǎo)管置入,導(dǎo)管留置時間為(21.8±10.7)d,并對疑似血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染患兒作血培養(yǎng),置管患兒血培養(yǎng)陽性11例(陽性率6.59%),現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對所有置管患兒密切臨床觀察,發(fā)現(xiàn)感染早期癥狀包括:精神差或反應(yīng)不活躍11例(100%),呼吸暫停9例(81.8%),皮膚花紋6例(54.5%),體溫升高7例(63.6%),食欲下降或胃排空差9例(81.8%),體重不增或下降7例(63.6%),血紅蛋白(Hb)下降9例(81.8%),血小板計數(shù)下降5例(45.5%),C反應(yīng)蛋白增高10例(90.9%),白細胞計數(shù)增高3例(27.2%),白細胞計數(shù)下降6例(54.5%)。發(fā)現(xiàn)感染早期癥狀即行血培養(yǎng)檢查(外周血培養(yǎng)和/或?qū)Ч苎囵B(yǎng)),結(jié)果有11例患兒血培養(yǎng)陽性。在這11例患兒中,男5例,女6例;胎齡28～30周4例,>30～32周5例,>32～34周 2例;出生體重1000～1200 g 5例,>1 200～1 500 g 6例;置管時間為出生后2～14 d。敗血癥發(fā)生距離置管后的時間:10～20 d 6例,>20～30 d 4例,>30 d 2例。同時存在其他侵入性治療:呼吸機4例,換血治療2例。

1.2 血培養(yǎng)結(jié)果

假絲酵母菌7例,凝固酶陰性葡萄球菌2例,肺炎克雷伯桿菌、洛菲氏不動桿菌各1例。有5例患兒周圍血培養(yǎng)同時進行中心靜脈導(dǎo)管血樣培養(yǎng)(其他6例因?qū)Ч苤胁裳坎蛔愣茨艹晒M行),僅1例導(dǎo)管血血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周血血培養(yǎng)早2 h以上;有7例患兒因血培養(yǎng)陽性拔除PICC導(dǎo)管,同時對拔除后的導(dǎo)管尖端做培養(yǎng),結(jié)果全部陰性。

11例患兒遵醫(yī)囑給予抗感染治療和支持治療,2例假絲酵母菌敗血癥患兒2次血培養(yǎng)陽性后轉(zhuǎn)陰,1例假絲酵母菌敗血癥患兒4次血培養(yǎng)陽性后轉(zhuǎn)陰,其余8例在治療5～8 d后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,11例患兒均治愈出院。

2 早期感染癥狀的觀察

該組最早出現(xiàn)感染跡象的是在入院的第16天,(置管第12天)。對出現(xiàn)感染癥狀患兒立即進行檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP),結(jié)果半數(shù)以上患兒出現(xiàn)CRP增高、血紅蛋白(Hb)下降、白細胞計數(shù)下降、部分患兒出現(xiàn)血小板計數(shù)下降,有5例導(dǎo)管血和周圍血同時并且等量進行培養(yǎng),僅1例中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周血早2 h以上。對置管后出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性而無其他感染來源證據(jù)的7例患兒,立即拔除導(dǎo)管進行細菌培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端細菌采集方法:揭掉透明敷料,拔管前充分消毒穿刺點,將導(dǎo)管慢慢拔出,用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端5 cm,放入無菌瓶中送檢。采用定量培養(yǎng),應(yīng)用滾動平皿法作常規(guī)微生物分析,結(jié)果全部陰性。

3 討 論

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI):留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者,至少1份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性,證實存在菌血癥或者真菌血癥,同時伴有感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等),除血管內(nèi)導(dǎo)管外,無其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件:導(dǎo)管半定量細菌培養(yǎng)陽性(>15 CFU/catheter segment),或者定量培養(yǎng)陽性(>103CFU/catheter segment catheter),同時從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致(種屬和藥敏結(jié)果);從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng),二者細菌濃度比例超過5∶1;同時從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈抽血送細菌培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周血早2 h以上[4]。

有報道極低體重兒CRBSI的發(fā)生率為12.5%[5]。而根據(jù)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),本組11例患兒僅1例為確診病例,如此低的陽性率可能與以下因素有關(guān):導(dǎo)管血培養(yǎng)的血量,從1.9 F導(dǎo)管中抽血做培養(yǎng)難以達到標(biāo)準(zhǔn)血量;導(dǎo)管定量細菌培養(yǎng)的時機,通常情況下早產(chǎn)低出生體重兒病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)早期感染的臨床表現(xiàn),血培養(yǎng)需5 d出結(jié)果,而經(jīng)驗性抗感染治療會在患兒一出現(xiàn)早期感染癥狀時應(yīng)用,導(dǎo)管定量細菌培養(yǎng)是抗感染治療后的5～10 d進行,此時本組血培養(yǎng)陽性的11例患兒中有8例患兒血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰;置管患兒出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性不一定是導(dǎo)管相關(guān)血流感染。本組觀察到有7例(63.64%)出現(xiàn)假絲酵母菌感染,與陳敏[6]的2.5%及吳本清[1]的6.2%相差較大。盡管有報道,近年來真菌感染有增加的趨勢[7],但如此高單菌種陽性率應(yīng)尋找其他因素。

所以對行PICC患兒,應(yīng)該高度關(guān)注CRBSI,尤其對早產(chǎn)/極低出生體重兒、置入中心靜脈導(dǎo)管的患兒、長期并聯(lián)合使用廣譜抗生素患兒、胃腸外靜脈營養(yǎng)患兒預(yù)防感染非常重要。內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn),嚴格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)證,規(guī)范插管操作,規(guī)范護理操作;定期對所有的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(包括插管、護理和其他使用導(dǎo)管者)進行考核,評估知識掌握和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況;密切觀察可疑臨床感染癥狀,觀察穿刺點,或者隔著敷料觸診穿刺點,如果患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,或者其他局部或者血流感染的癥狀體征,應(yīng)及早報告醫(yī)生并作相關(guān)檢查。

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