王雪靜

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科腎移植中心,江蘇南京,210029)

腎移植是提高終末期腎臟疾病患者生存率和改善患者生活質(zhì)量的最佳治療手段,由于供腎短缺,越來(lái)越多患者選擇親屬間的活體腎移植手術(shù)[1]。腹腔鏡活體取腎術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,有著明顯的優(yōu)越性。對(duì)于供者而言,與開(kāi)放手術(shù)相比,手術(shù)損傷小,出血少,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)時(shí)間短,切口小外形較美觀,逐漸被人們接受。本院2001年6月～2011年1月施行后腹腔鏡親屬活體供腎切取術(shù)113例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組供者113例,均為受者直系親屬,全部為自愿捐腎。其中男35例,女78例。年齡36～59歲,平均47歲。所有供者在自愿捐腎前均作詳細(xì)檢查。常規(guī)進(jìn)行血型ABO(Rh)、淋巴細(xì)胞毒(CDC)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖、心肺功能等檢查,并進(jìn)行數(shù)字血管造影術(shù)(DSA)或CT血管造影術(shù)(CTA)來(lái)明確腎血管分支情況。另外還需排除心血管疾病、糖尿病、尿路畸形等全身性系統(tǒng)性疾病。本組供者各項(xiàng)檢查均在正常范圍之內(nèi),供腎指征明確,無(wú)手術(shù)禁忌證,能夠承受手術(shù)。

本組供者均采用氣管內(nèi)插管全麻,右側(cè)臥位切取左腎。經(jīng)后腹腔切取供腎。術(shù)中采用左麥?zhǔn)锨锌诨蛞盖熬€縱切口取出供腎。熱缺血時(shí)間1～2.5 min。

供者均順利康復(fù),取得良好的效果,住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)證的發(fā)生,平均7 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前評(píng)估:術(shù)前應(yīng)對(duì)供者作出全面的評(píng)估,包括健康狀況、精神狀況及供腎是否能滿足受體生理需要等方面[1]。應(yīng)對(duì)供者進(jìn)行準(zhǔn)確的心理評(píng)估,然后進(jìn)行臨床評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員在選擇活體供者時(shí),應(yīng)該考慮如何維護(hù)供者的利益。

遵循倫理學(xué)原則:選擇親屬活體供腎時(shí),一定要遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則如生命自主、完全自愿、利他主義、互惠互利及無(wú)害原則。為了保證供者真正自主同意,術(shù)前應(yīng)該給與患者充分的考慮時(shí)間,并允許其更改意見(jiàn)[2]。為了避免器官買(mǎi)賣(mài),供受兩者的親緣關(guān)系必須出示具有法律效應(yīng)的公證書(shū)。本組供者全部為主動(dòng)自愿捐腎。每1例手術(shù)均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論認(rèn)同。

心理護(hù)理:心理護(hù)理貫穿整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。首先護(hù)理人員不要把供者當(dāng)作有病的人看待。針對(duì)活體供者的心理特點(diǎn),重點(diǎn)要放在術(shù)前的心理護(hù)理。親屬活體供腎者是為了利他而將自己處于一系列的手術(shù)危險(xiǎn)因素之中。絕大多數(shù)供者往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、不安、緊張等負(fù)性情緒,特別是臨近手術(shù)日時(shí)。產(chǎn)生這些負(fù)性情緒的主要原因是擔(dān)心受者的手術(shù)是能否成功;擔(dān)心自身健康受影響,尤其是作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力的供者;經(jīng)濟(jì)原因;來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力等。供者處于這種高壓狀態(tài)會(huì)影響患者的健康狀態(tài),對(duì)手術(shù)的耐受力下降。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)掌握供者的心理狀態(tài),發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí),應(yīng)運(yùn)用心理學(xué)的理論和知識(shí)進(jìn)行心理護(hù)理,有針對(duì)性地去解決供者的心理問(wèn)題。護(hù)理人員的態(tài)度要熱情、和藹、耐心、關(guān)切并充滿同情,技術(shù)要熟練,專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富,取得供者的信賴,改善供者的不良情緒。以通俗易懂的語(yǔ)言講解親屬活體腎移植手術(shù)相關(guān)知識(shí),供腎手術(shù)前后注意事項(xiàng),腹腔鏡手術(shù)的一般過(guò)程,手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程,以及手術(shù)對(duì)自身健康、今后生活的影響。同時(shí)還需向供者講解受者手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng),因?yàn)榻^大多數(shù)供者關(guān)注受者的健康更勝于關(guān)注自身健康。介紹成功病例。本組供者術(shù)前均能配合各項(xiàng)檢查和護(hù)理,充滿信心地迎接手術(shù)。

術(shù)前宣教:宣教的內(nèi)容包括后腹腔鏡親屬活體供腎切取術(shù)的一般過(guò)程;各種術(shù)前檢查的作用及必要性;親屬腎移植的適應(yīng)癥及禁忌證;親屬腎移植的優(yōu)缺點(diǎn);器官捐獻(xiàn)和移植的倫理學(xué)原則等。宣教方式主要有一對(duì)一交談,發(fā)放宣教資料等。

常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前1 d備皮,范圍包括手術(shù)區(qū)周?chē)つw及會(huì)陰部皮膚,尤其注意加強(qiáng)臍部的清潔,預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前12 h禁食,8 h禁飲。術(shù)前晚給予大量不保留灌腸1次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理:術(shù)后將供者與受者置于同一隔離病房?jī)?nèi)。主要是基于人性化的考慮以及供受兩者的心理需求。使供受兩者能夠及時(shí)相互了解對(duì)方的病情,相互鼓勵(lì)減輕焦慮,共同康復(fù)。對(duì)于供者而言,其更為關(guān)心的是受者腎移植手術(shù)是否成功而不是自身健康問(wèn)題。有很多供者麻醉清醒后首先向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)的是受者的手術(shù)情況。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)耐心安慰供者,及時(shí)告知受者手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況。并且讓鄰床的受者處于供者視線范圍內(nèi),便于兩者交流。同時(shí)告知供者取腎手術(shù)順利,但不要因?yàn)檫^(guò)度關(guān)心受者的情況而影響自身的康復(fù)。本組供者有1例術(shù)后發(fā)生過(guò)度焦慮和憂郁,主要原因是過(guò)分擔(dān)心受者健康,術(shù)后1周后癥狀減輕。

嚴(yán)密觀察生命體征的變化:全麻術(shù)后給予供者去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。吸氧3～5 L/min,每隔1 h測(cè)量脈搏、呼吸、血壓,詳細(xì)記錄 24 h出入量。根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液的速度和量。24 h尿量維持在2 L以上。維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。

引流管的護(hù)理:術(shù)后留置尿管和腎窩引流管各1根。留置引流管期間,保持管道通暢,防止受壓扭曲。觀察引流液的色及量。每日更換引流袋,嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染。留置尿管一般72 h內(nèi)拔除。腎窩引流量24 h內(nèi)引流液量小于5 mL可拔除引流管。

飲食的護(hù)理:供者一般腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可進(jìn)食。由于后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(RPLDN)不經(jīng)過(guò)腹腔手術(shù),與傳統(tǒng)經(jīng)典的經(jīng)腹腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(LLDN)相比,RPLDN顯著減少了腸道相關(guān)疾病的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。通氣后先給供者進(jìn)食少量溫水,如無(wú)不適可給予米湯等流質(zhì),然后慢慢過(guò)度到半流、軟飯、普食。

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:做好生活護(hù)理。加強(qiáng)晨晚間護(hù)理,做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。保持床單位整潔。每2 h翻身1次,預(yù)防壓瘡。病情允許的情況下,鼓勵(lì)供者早期下床活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生,促進(jìn)早日康復(fù)。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察:術(shù)后密切觀察供者尿量變化,記錄24 h出入量。術(shù)后每天留取血尿標(biāo)本化驗(yàn)?zāi)蛩氐?、肌酐、血常?guī)、尿常規(guī)等。關(guān)注腎功能的變化。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:RPLDH的術(shù)中并發(fā)癥主要有出血、胸膜損傷、大血管損傷、輸尿管損傷等,因而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)[3]。本組供者術(shù)中順利,均未改為開(kāi)放手術(shù)。本組供者有1例發(fā)生胰瘺,表現(xiàn)為引流管內(nèi)有胰液引出,引流量增多,后經(jīng)保守治療充分引流,3周后治愈。在護(hù)理方面護(hù)士應(yīng)密切注意觀察癥狀體征,聽(tīng)取供者不適主訴,如有不適應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)以便及時(shí)處理。

[1] 龍成美,李新長(zhǎng),孟棟良,等.62例親屬活體供著術(shù)后圍手術(shù)期安全的評(píng)估[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(3):42.

[2] 孟曉云,石炳毅,何 麗,等.人體器官移植條例在親屬活體腎移植倫理方面的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,44(13):8697.

[3] 王行環(huán),蒲小勇.后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(1):1.