楊紅梅

(江蘇省姜堰市中醫(yī)院,江蘇姜堰,225500)

膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)囊周?chē)许g帶加強(qiáng)穩(wěn)定作用。前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu),隨著致傷因素(如車(chē)禍傷、運(yùn)動(dòng)傷、高空墜落傷等)的增加,交叉韌帶損傷發(fā)生率逐漸增高,并常常伴有多發(fā)韌帶損傷。韌帶受傷后自愈能力差,如果不積極治療或延誤治療,關(guān)節(jié)的功能會(huì)受?chē)?yán)重影響[1]。關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)具有關(guān)節(jié)損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本院從2010年6月～2010年12月對(duì)15例前交叉韌帶損傷患者在膝關(guān)節(jié)鏡下行自體肌腱移植可吸收螺釘固定重建交叉韌帶,術(shù)后療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例患者中,男 13例、女2例,年齡20～65歲。膝關(guān)節(jié)X線攝片、CT掃描或者M(jìn)RI檢查示ACL斷裂15例,其中1例半月板損傷,2例側(cè)副韌帶復(fù)合損傷。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]為(39.5±4.8)分。手術(shù)時(shí)間選在膝關(guān)節(jié)軟組織急性腫脹反應(yīng)消退后及膝關(guān)節(jié)屈伸范圍基本正常時(shí)進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

采用腰硬聯(lián)合麻醉方法,平臥位,大腿根部上止血帶。先關(guān)節(jié)鏡檢查,確定ACL的損傷情況,切除殘留ACL周?chē)錾幕?后從對(duì)側(cè)腿部取出肌腱修理后,用1號(hào)華利康編織縫合好肌腱。建立與植入物直徑相同的骨隧道,引入植入物并固定,縫合傷口,術(shù)后加壓包扎。有合并傷者,先行骨折復(fù)位固定及側(cè)副韌帶的修復(fù),Ⅱ期行鏡下重建ACL。

1.3 護(hù)理配合

術(shù)前準(zhǔn)備 :①患者準(zhǔn)備。術(shù)前1d訪視患者,向患者交待手術(shù)的一般情況及注意事項(xiàng),簡(jiǎn)述手術(shù)過(guò)程以減輕患者的恐懼心理,使其更好地配合手術(shù)。②特殊物品準(zhǔn)備。牽引工作臺(tái)、電鉆、關(guān)節(jié)鏡光學(xué)系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)用器械、吸引器、3 000 mL袋裝生理鹽水及三叉沖洗管、1號(hào)華利康可吸收縫線、一次性隔水手術(shù)衣和防水中單及外科、腦科手術(shù)巾、電動(dòng)止血儀、止血帶、驅(qū)血帶、石膏用物等,專(zhuān)用的重建器械及植入螺釘。③人員及環(huán)境的準(zhǔn)備。該手術(shù)的用物比較繁瑣并且止血帶的時(shí)間有限制,要求配合手術(shù)的護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、掌握各儀器的性能及器械的使用方法。重建手術(shù)無(wú)菌要求高,應(yīng)安排百級(jí)手術(shù)間,無(wú)條件者術(shù)前要做好消毒工作,手術(shù)期間關(guān)門(mén),限制人員流動(dòng),減少感染發(fā)生。

巡回護(hù)士配合:①核對(duì)患者無(wú)誤后,將患者送入手術(shù)間,巡回護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交談,避免其產(chǎn)生緊張、恐懼的心理,并在上肢建立一條靜脈通道,協(xié)助麻醉醫(yī)生行椎管內(nèi)麻醉。②患者平臥,固定好上肢,在雙側(cè)大腿根部上好電動(dòng)止血帶。正確調(diào)節(jié)止血帶充氣壓力,止血儀壓力設(shè)置在某種程度上取決于患者的年齡、血壓和肢體的粗細(xì)程度。一般情況下壓力為:上肢-患者收縮壓+100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),時(shí)間≤1 h;下肢-患者的收縮壓+15 mmHg,時(shí)間≤1.5 h[3]。在患側(cè)肩上方用輸液架將袋裝沖洗液懸掛于距患者1～1.5 m的高度,所有儀器除沖洗吸引裝置外都在術(shù)者對(duì)側(cè)擺放好。③協(xié)助洗手護(hù)士將電動(dòng)刨刀手柄、一次性吸引器連接管、攝像頭、光導(dǎo)纖維分別與各自主機(jī)相連,接通電源打開(kāi)開(kāi)關(guān),檢測(cè)儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常[4],正確調(diào)節(jié)儀器參數(shù),將沖洗管與沖洗液相連。④術(shù)中密切觀察病情變化,保證監(jiān)視器影像清晰,及時(shí)更換袋裝沖洗液。保證吸引裝置通暢,記錄上止血帶的時(shí)間。對(duì)無(wú)菌包裝的植入物注意檢查包裝是否合格、產(chǎn)品是否過(guò)期、進(jìn)口產(chǎn)品是否有中文標(biāo)志,使用后要將條形碼貼于病歷中。手術(shù)護(hù)理記錄單上要認(rèn)真記錄所用植入物的名稱(chēng)、數(shù)量、生產(chǎn)廠家及代理公司名稱(chēng)[5]。

器械護(hù)士配合:①術(shù)前準(zhǔn)備工作。常規(guī)下肢消毒后先鋪無(wú)菌防水中單,再鋪布類(lèi)敷料,在大腿根部用外科貼膜連同洞巾一起環(huán)形貼緊并撫平,在膝關(guān)節(jié)處貼好帶引流袋的腦外科貼膜 ,使沖洗液引流到手術(shù)臺(tái)下的桶里。用Y型接頭把出入水管接好,并與巡回護(hù)士一起接好各種導(dǎo)線和管道。器械臺(tái)整理好后用無(wú)菌巾暫時(shí)遮蓋。②肌腱切取和護(hù)理配合。上止血帶,配合醫(yī)生用取腱器獲取全長(zhǎng)肌腱,去除殘留的肌肉組織,再將2根肌腱返折為4股,于兩斷端用1號(hào)可吸收線進(jìn)行肌腱間的縫合。4股肌腱的強(qiáng)度為正常ACL的2.5倍[6]。將修整縫合好的移植物置于工作臺(tái)上,在80 N的預(yù)張力下?tīng)坷? min以上,將準(zhǔn)備好的肌腱用鹽水紗布包好備用。③關(guān)節(jié)鏡檢查及骨隧道的建立配合。配合醫(yī)生關(guān)節(jié)鏡下用探鉤進(jìn)行膝關(guān)節(jié)診斷性檢查,借助刨刀、籃鉗等器械處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的合并傷,必要時(shí)行髁間窩成形。遞相應(yīng)的瞄準(zhǔn)器先后于脛骨及股骨上鉆出重建韌帶的骨隧道。④植入韌帶并固定。將移植物置入相應(yīng)的骨隧道中,用可吸收擠壓釘將韌帶兩端分別固定于脛骨和股骨隧道中。⑤切口縫合后予厚棉墊圍患膝,彈力繃帶加壓包扎切口,于膝關(guān)節(jié)伸直或屈膝30°位置時(shí)給予石膏前后托外固定。必要時(shí)放置負(fù)壓引流管。完畢后松止血帶,安全護(hù)送患者至病區(qū)。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均順利,時(shí)間為1.0～1.5 h,術(shù)后無(wú)1例感染,術(shù)后住院10～20 d,平均15 d出院?；颊甙Y狀均有緩解,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)。術(shù)后2個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(90.5±3.9)分。隨訪2～3個(gè)月,患者術(shù)后3周屈膝達(dá)90°,8周逐漸扶拐負(fù)重,12周棄拐帶支架行走。

3 討 論

為確保手術(shù)的順利進(jìn)行,護(hù)理需重點(diǎn)做到以下幾點(diǎn):

3.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備

要重視術(shù)前準(zhǔn)備工作,保證術(shù)中所有儀器性能正常,手術(shù)前均需試機(jī)運(yùn)行1次。

3.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作

手術(shù)前一晚手術(shù)間熏蒸消毒、手術(shù)前再用紫外線照射1h,調(diào)節(jié)適宜溫濕度,控制非手術(shù)人員的出入。

手術(shù)物品盡量采用高壓蒸汽滅菌,不宜高壓的要用2%戊二醛浸泡10 h以上,嚴(yán)格執(zhí)行植入物準(zhǔn)入管理法規(guī)。從接收器械、植人物開(kāi)始,手術(shù)室工作人員就層層落實(shí),嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的管理規(guī)定,確保器械、植入物在使用時(shí)無(wú)菌[5]。

手術(shù)中做好防濕工作是重點(diǎn),如隔水單、防水手術(shù)衣的應(yīng)用,其次是使用接水大桶、外科及腦科貼膜,保證進(jìn)水管、出水管正確的連接及有效的中心吸引等都是防止術(shù)野敷料浸濕的重要措施。

3.3 熟練配合手術(shù)

器械護(hù)士在術(shù)前必須充分掌握手術(shù)各個(gè)步驟,而且在術(shù)中必須能夠想到醫(yī)生的下一個(gè)步驟,主動(dòng)及時(shí)地準(zhǔn)備傳遞下一個(gè)手術(shù)器械[7],這樣才能爭(zhēng)取在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成手術(shù);巡回護(hù)士熟練掌握各儀器性能、連接方式、注意事項(xiàng)及簡(jiǎn)單的故障處理、及時(shí)更換沖洗液,同時(shí)密切觀察患者情況,確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.4 確保鏡下視野清晰,保障患者的安全

在止血帶使用方面,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較一般的四肢手術(shù)要求高,本科固定配置了專(zhuān)用止血帶,除遵循一般的操作常規(guī)外,在設(shè)置工作壓力上實(shí)行個(gè)體化遵醫(yī)囑執(zhí)行。松止血帶時(shí)要緩慢勻速地放氣,兩側(cè)止血帶不可同時(shí)放氣,以防肺栓塞。術(shù)前妥善固定止血帶,防止下滑影響實(shí)際工作壓力也是很重要的措施之一。另外術(shù)中注意保持吸引通暢及關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗鹽水的連續(xù)和充盈性也是保證手術(shù)視野清晰的重要方面。

3.5 關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)用器械保養(yǎng)維護(hù)

術(shù)后應(yīng)以清水徹底清洗、酶洗、蒸餾水或軟水漂洗、潤(rùn)滑、擦干或吹干,置于專(zhuān)用包裝盒內(nèi)備用。各種導(dǎo)線清洗后彎曲直徑應(yīng)>10 cm保存。極其昂貴的儀器要配備專(zhuān)業(yè)的工作人員進(jìn)行管理,專(zhuān)人管理有獨(dú)特的優(yōu)越性,可延長(zhǎng)儀器的使用壽命,降低通過(guò)儀器帶來(lái)的感染率[8]。

[1] 畢 擎,朱丹杰,夏 冰,等.關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用4股繩肌腱同期重建前后交叉韌帶損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(8):597.

[2] 劉云鵬,劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:230.

[3] 楊美玲.實(shí)用手術(shù)護(hù)理指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009:61.

[4] 張雅君.手術(shù)室工作全書(shū)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2001:96.

[5] 永 華,黃敬愛(ài),張西芹,等.手術(shù)室對(duì)骨科植入物管理方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,27(1):64.

[6] 趙玉鑫,王 洪,袁文旗,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘固定繩肌重建前交叉韌帶療效評(píng)價(jià)[J].臨床骨科雜志,2006,9(6):513.

[7] 陳廣秀,張運(yùn)金,鄭美詩(shī).膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建手術(shù)配合[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,4(12):139.

[8] 余如平.腹腔鏡手術(shù)器械清洗消毒中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(4):420.