劉 芳,張 鑫,楊惠清,黃 丹

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210002)

煙霧病(MMD)是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和大腦前、中動(dòng)脈近端狹窄或閉塞,同時(shí)伴有狹窄或閉塞部位附近異常的毛細(xì)血管網(wǎng)增生(煙霧狀血管)為主要特征的疾病[1]。目前,該疾病的病因仍不清楚,但遺傳因素、既往感染史及環(huán)境因素可能參與疾病的發(fā)病機(jī)制[2]?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血或腦缺血發(fā)作。由于血流動(dòng)力學(xué)的異常改變,煙霧病常合并動(dòng)脈瘤,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～14%[2-3],而動(dòng)脈瘤是危及患者生命,導(dǎo)致殘疾的高危因素。對于煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療,在國外多為個(gè)案報(bào)道,國內(nèi)亦少見,本院神經(jīng)外科近2年收治10例煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者,采用介入治療均獲滿意療效,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月～2008年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科住院,經(jīng)介入治療的10例煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,其中男2例,女8例,年齡26～70歲,平均48歲,所有患者入院前均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐,頭部CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),均經(jīng)數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)明確診斷。

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下行血管內(nèi)介入治療。術(shù)中全身肝素化,經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘后,微導(dǎo)管在導(dǎo)管絲引導(dǎo)下,超選擇進(jìn)入動(dòng)脈瘤,將彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤,直至動(dòng)脈瘤完全被栓塞。其中2例患者采用球囊輔助彈簧圈栓塞,1例患者采用支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 結(jié)果

10名患者均預(yù)后良好,無1例死亡;術(shù)后DSA復(fù)查,顯示動(dòng)脈瘤完全被填塞 8例,填塞90%以上2例;載瘤動(dòng)脈均保持通暢;無新增神經(jīng)功能障礙,術(shù)后2周內(nèi)出院,平均住院日為11 d。出院前格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)均為5分。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

由于疾病及治療的特殊性,護(hù)理人員必須參加術(shù)前討論,了解病變特點(diǎn),了解介入治療方案及其潛在危險(xiǎn)性,對可能發(fā)生的動(dòng)脈瘤破裂再出血及腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血等并發(fā)癥做好應(yīng)急準(zhǔn)備,制訂詳細(xì)而全面的護(hù)理計(jì)劃。

2.2 術(shù)前宣教

告之患者應(yīng)絕對臥床休息,期間注意保暖,避免用力咳嗽,保持大便通暢,以免動(dòng)脈瘤破裂。飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化的食物為主,避免辛辣刺激。本組2例出現(xiàn)排便困難、便秘癥狀,予以開塞露20mL納肛,并實(shí)施有效腹部按摩,囑勿用力排便,效果佳。

2.3 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化,認(rèn)真觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化,每2 h測量及記錄1次,必要時(shí)根據(jù)病情增加測量次數(shù),如有異常,及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心悸、煩躁、血壓升高、呼吸深慢(多伴有打鼾癥狀)等動(dòng)脈瘤破裂先兆。本組1例出現(xiàn)血壓波動(dòng)在(160～180)/(95～110)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,意識(shí)無明顯改變,及時(shí)通知醫(yī)生,予藥物降壓,使血壓維持在基礎(chǔ)血壓(130～140)/(80～90)mmHg或稍高水平,以免動(dòng)脈瘤破裂,每30 min測量1次生命體征,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.4 用藥護(hù)理

本組患者均為SAH,由于血液刺激腦血管產(chǎn)生痙攣患者常表現(xiàn)為頭痛劇烈,5例患者血壓為140/90 mmHg以上,故早期靜脈用藥尼莫地平,以緩解腦血管痙攣,減輕繼發(fā)性腦損傷,穩(wěn)定血壓,防止動(dòng)脈瘤破裂。尼莫地平應(yīng)選擇微量注射泵泵入(10 mg,1次/8 h),維持其有效、恒定的血藥濃度,輸注時(shí)使用避光注射器和/或輸液器,嚴(yán)密觀察血壓變化,避免血壓波動(dòng)過大,注意配伍禁忌,避免與鈣離子拮抗劑合用,腦水腫和顱內(nèi)壓升高者禁用[4]。本組患者均無腦水腫征象,5例患者用藥后血壓維持在正常水平,并主訴頭痛癥狀緩解。

2.5 術(shù)中配合

煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的血管內(nèi)介入治療不同于一般顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。由于willis環(huán)附近血管的異常常導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈迂曲纖細(xì),常使微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤變得困難,因此術(shù)中配合醫(yī)生選擇合適的微導(dǎo)管及做好微導(dǎo)管的塑形十分重要。使用電磁爐加熱使水沸騰,利用壺嘴蒸汽塑形,并協(xié)助術(shù)者準(zhǔn)確計(jì)時(shí),確保塑形成功。術(shù)中由于操作時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞材料反復(fù)對血管刺激[5],加之SAH的刺激,可導(dǎo)致腦血管痙攣。一旦發(fā)生術(shù)中血管痙攣,應(yīng)用罌粟堿、尼莫地平擴(kuò)張血管,解除痙攣。本組患者術(shù)中均未出現(xiàn)操作所致的腦血管痙攣。術(shù)中仍需注意觀察及控制血壓平穩(wěn),避免血壓驟升導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或血壓驟降加重?zé)熿F病患者的缺血。

2.6 心理護(hù)理

此類患者多為突然發(fā)病,急診入院,對疾病本身和介入治療不甚了解,治療費(fèi)用昂貴,經(jīng)濟(jì)壓力大,易產(chǎn)生焦慮、悲觀、恐懼等心理問題,而動(dòng)脈瘤可因患者情緒激動(dòng),過度緊張等原因(再)破裂而危及生命。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)成人煙霧病患者多存在認(rèn)知功能的障礙,主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能[6];而動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者也多表現(xiàn)部分認(rèn)知功能的障礙[7]。本組患者通過一系列的神經(jīng)心理學(xué)測試證實(shí):本組2例患者主要表現(xiàn)為言語和非文字記憶,心理活動(dòng)速度、管理能力及其他認(rèn)知區(qū)域功能缺失。因此護(hù)理人員要根據(jù)患者不同的心理問題進(jìn)行健康指導(dǎo),除向家屬及患者介紹介入手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、方式以及病區(qū)中的成功案例,取得患者及家屬的信任與合作外,還要針對性地進(jìn)行認(rèn)知功能方面的干預(yù),包括早期的家屬情感干預(yù)及恢復(fù)期的認(rèn)知行為干預(yù)[8],以利患者獲得最佳的康復(fù)。認(rèn)知干預(yù)主要包括向患者提供目前的信息(當(dāng)前的時(shí)間、地點(diǎn)等);引導(dǎo)、輔助患者回憶評價(jià)往事;根據(jù)患者的認(rèn)知水平與患者談?wù)撈涓信d趣的話題,或進(jìn)行其感興趣的活動(dòng)(游戲、剪紙、讀報(bào)及簡單計(jì)算等)。

2.7 介入治療后護(hù)理與宣教

術(shù)后3～5 h拔出動(dòng)脈鞘管,拔鞘后局部按壓30 min,按壓后給于加壓包扎。告之患者穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)8 h,保持伸直24 h,避免屈曲,防止穿刺點(diǎn)出血及血腫形成。嚴(yán)密觀察穿刺部位傷口敷料是否干燥,穿刺部位有無血腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng),穿刺側(cè)肢體皮膚溫度、色澤,詢問有無下肢麻木,疼痛等異常感覺,排除下肢血栓的形成。鼓勵(lì)患者介入治療24 h后下床活動(dòng),但避免用力,可促進(jìn)全身血液循環(huán),減少下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者多飲水,2 500 mL/d,保證足夠的有效循環(huán)血量,降低血液粘稠度,減少血管內(nèi)血栓形成。本組患者未發(fā)生血腫及下肢血栓形成。

2.8 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

腦血管痙攣:導(dǎo)管在血管內(nèi)的停留和刺激,SAH均會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣[9-10],出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫性意識(shí)障礙、肢體偏癱。特別對于煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,由于長期處于低灌注狀態(tài),一旦發(fā)生,后果嚴(yán)重。本組3例出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀,立即通知醫(yī)生,持續(xù)低流量吸氧,以改善腦組織缺氧,遵醫(yī)囑靜脈用藥尼莫地平50 mL(10 mg)以4～5 mL/h微量泵泵入,同時(shí)配合擴(kuò)容等治療,提高血容量,1例于8 h后癥狀逐漸消失,2例于24 h后癥狀逐漸消失。

出血和動(dòng)脈瘤破裂:出血和動(dòng)脈瘤破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顱內(nèi)出血有兩種原因:一是動(dòng)脈瘤破裂出血,另一是血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致代償?shù)臒熿F狀血管破裂出血[11]。應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征,特別是血壓的監(jiān)測,觀察有無頭痛劇烈、煩躁、嘔吐、血壓升高、意識(shí)進(jìn)行性障礙等動(dòng)脈瘤再破裂先兆征象,及時(shí)通知醫(yī)生,復(fù)查CT,對癥處理。栓塞結(jié)束后及時(shí)中和肝素,根據(jù)肝素化時(shí)間計(jì)算其殘余量,按1 mg魚精蛋白中和肝素1mg(125U)計(jì)算,靜脈注射,消除肝素化的影響。本組未發(fā)生出血和動(dòng)脈瘤破裂。

腦梗死:煙霧病患者腦處于低灌注狀態(tài),加之瘤內(nèi)血栓脫落或栓塞材料脫落栓塞血管可引起腦梗死。故應(yīng)密切觀察生命體征,患者有無肢體無力、偏癱、失語等,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)搶救。本組未發(fā)生。

2.9 出院宣教

出院后以易消化、低脂、低鹽、低糖、富含膳食纖維的飲食為主,多食新鮮水果蔬菜,保持大便通暢;術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),規(guī)律生活,勞逸結(jié)合;避免情緒激動(dòng),保持心情舒暢;囑術(shù)后6個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查DSA或CT。

3 討 論

煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者臨床罕見,治療及護(hù)理均缺乏指導(dǎo)原則。本組10例患者經(jīng)血管內(nèi)治療及細(xì)致護(hù)理,預(yù)后良好。煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理既不同普通煙霧病患者,又和一般動(dòng)脈瘤患者有所差異,需要認(rèn)識(shí)到其特殊性。但護(hù)理過程中做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后心理干預(yù),嚴(yán)密觀察病情變化,積極配合醫(yī)生的治療,仍是保證治療成功的關(guān)鍵。只有做好每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作,才能使患者的康復(fù)達(dá)到最理想的效果。雖然煙霧病患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤得到了治療,但其誘發(fā)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)異常問題仍未解決。因此囑患者出院后長期隨訪非常必要。

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