戴愛明,潘朝霞

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院,江蘇高郵,225600)

呼吸機集束干預(yù)策略(VB)是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施,以預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)[1],主要包括抬高床頭、鎮(zhèn)靜休假、消化道潰瘍的預(yù)防和深靜脈栓塞的預(yù)防等4項措施[2]。本院重癥監(jiān)護(hù)病房從2009年1月～2010年1月為50例機械通氣患者應(yīng)用VB并結(jié)合其他循證干預(yù)措施有效地降低了VAP的發(fā)生率,取得良好的效果。

1 臨床資料

50例患者,男 33例,女 17例;年齡 20～82歲,平均49.5歲;顱腦外傷17例,呼吸衰竭8例,腦出血16例,有機磷農(nóng)藥中毒9例,均為有創(chuàng)機械通氣,其中直接氣管切開38例。先行經(jīng)口氣管插管(72 h以內(nèi))再行氣管切開12例。因原發(fā)病死亡5例,發(fā)生VAP 3例,發(fā)生率6.0%。

2 VB的實施

2.1 抬高床頭

只要病情允許,將患者床頭抬高 30°～45°,以防止患者因床頭太低產(chǎn)生嘔吐和誤吸,同時床頭抬高后患者肺部功能及殘余容量增大,有利于通氣。由于病情所限,不能將床頭抬高的患者,可在鼻飼前抬高床頭20°～30°,鼻飼后30 min內(nèi)盡可能不吸痰,以避免口腔細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。并定時翻身改變著力點,膝下墊軟枕,防止患者身體下滑而使骶尾部皮膚受損。

2.2 鎮(zhèn)靜休假

是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管,故又稱為“每天喚醒”計劃:暫停使用鎮(zhèn)靜劑直至患者有清醒傾向,如能正確回答問題等。適度的躁動-對于意識差的只要有生命體征變化,如心率加快,血壓升高等即可。然后再從使用原劑量一半的鎮(zhèn)靜劑開始,用至達(dá)到一定鎮(zhèn)靜水平。其間要注意觀察患者的意識反應(yīng)及脈氧情況,觀察患者有無疼痛、躁動 焦慮情況,有無呼吸機對抗及意外拔管的風(fēng)險。其次系統(tǒng)評價心肺功能情況,然后酌情暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管,同時做好搶救和隨時接機的準(zhǔn)備,并做好患者的安全防護(hù)。

2.3 消化道潰瘍的預(yù)防

除按醫(yī)囑使用H2受體抑制劑及/或質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等,給予患者心理支持,預(yù)防不良的ICU綜合征,盡量放松情緒,緩解壓力,積極配合治療護(hù)理。

2.4 深靜脈栓塞的預(yù)防

深靜脈血栓形成(DVT)是長期臥床、活動少的患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥,當(dāng)發(fā)生肺栓塞時,則是致死的并發(fā)癥,因此臥床患者的被動及主動活動顯得非常重要。在病情許可的情況下,盡可能進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動(ROM),并使用彈力襪或足底泵增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流。對加用抗凝劑肝素等患者要觀察有無出血現(xiàn)象。

3 其他減低VAP的措施

3.1 預(yù)防接觸傳播性醫(yī)院感染

做好手部衛(wèi)生是最簡單、最有效的預(yù)防醫(yī)院交叉感染的措施[3],因此要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生洗手六步法,必要時配合使用速干手消毒劑。在接觸患者前后、接觸患者物品后、為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前、接觸患者的血液或體液后進(jìn)行衛(wèi)生洗手。同時各項操作均要遵守?zé)o菌原則及規(guī)范。

3.2 預(yù)防人工氣道引起感染

做好氣管切開處傷口的護(hù)理:用一次性無紡布作為氣管墊可以避免“Y”型紗布剪口處線頭易堆在切口處或掉入氣管內(nèi)的缺點[4],1次/d更換,痰多時隨時更換。

做好氣管套管的護(hù)理:內(nèi)套管定期消毒滅菌,每4 h煮沸消毒1次或3%過氧乙酸溶液浸泡(一次性塑料氣管套管)。

做好吸痰護(hù)理:按需適時吸痰,及時清除呼吸道分泌物,經(jīng)氣道吸痰時吸痰管插入深度適宜,一般為插入到受阻礙時即達(dá)左右支氣管分叉處,然后向上提2 cm開始加壓輕柔吸引,既保證有效吸痰又不過分刺激患者,并可使用1次性吸痰三通管減少停止機械通氣的時間,保證吸痰時供氧。

3.3 預(yù)防呼吸機管道引起感染

減少管道的更換頻率,可以降壓VAP的發(fā)生率。一般在可見管道污染以及管道工作性障礙情況下,更換管道即可[5],因此一般7 d更換呼吸機管道(無論是重復(fù)使用的或一次性的呼吸機管道);每24 h更換濕化器霧化罐內(nèi)液體;儲水瓶保持于管道最低位,并及時傾倒儲水瓶中的冷凝水;壓縮機和主機的空氣過濾網(wǎng)1次/d清洗。

3.4 預(yù)防呼吸機濕化裝置引起感染

霧化罐使用無菌蒸餾水,氣道可用滅菌注射用水或0.4%低滲鹽水濕化而非生理鹽水[6],因為生理鹽水沖洗氣管插管,不但不能稀釋痰液,反而令患者氧合下降,血壓及心率加快,發(fā)生VAP風(fēng)險增大[7]。應(yīng)將濕化液用無菌輸液管密閉式加入呼吸機保證濕化裝置的運行,同時配合小霧量、短時間、間斷霧化的方法增加氣道濕化,濕化時調(diào)節(jié)水溫在32～35℃。

3.5 預(yù)防誤吸引起感染

除抬高床頭預(yù)防誤吸外,盡可能使用空腸營養(yǎng)管,少量間歇灌注營養(yǎng)液:150～200 mL/次,4 h/次;鼻飼前監(jiān)測胃部殘余容量,以確定胃部是否太膨脹及確定胃內(nèi)物質(zhì)是否能排往腸道;抽出胃內(nèi)容物把其中的200 mL注回胃內(nèi),而將剩下的丟棄,以減低嘔吐及誤吸的風(fēng)險[8]。做好氣囊管理,放氣前充分吸清氣囊周圍分泌物,保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓(1.96 kPa),既避免氣道粘膜受壓后損傷,又能減少食物反流和誤吸。聲門下吸痰,可以清除聲門下分泌物,使VAP發(fā)生率降低50%。

[1] pruitt B,Jacobs M.Best practice Interventions;How can you pervent ventilator-associated pneumonia[J].Nursing,2006,36(2):36.

[2] 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):197.

[3] Larson E.skin hygiene and infection prevention:more of the same or different approaches[J].Clin Inf Dis,1999,29:1287.

[4] 潘朝霞.循證護(hù)理在預(yù)防有創(chuàng)呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(12):31.

[5] 黃美清.氣管切開術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(8):693.

[6] 蘇春燕.氣管內(nèi)滴入生理鹽水的研究進(jìn)展[J].中國實用護(hù)理雜志,2006,22(2):63.

[7] Akgul S,Akyolcu N.Effects of normal saline on endotracheal suctioning[J].J Clin Nur,2002,11:826.

[8] Bourgault A M,Ipe L,Weaver J.Development of evidence-based guidelines and critical care nurses′knowledge of enteral feeding[J].Critical Care Nurses,2007,27(4):17.