呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一,指原無肺部感染的患者,經(jīng)機械通氣治療時間≧48 h發(fā)生的肺部感染,或原有肺部感染,機械通氣治療時間≧48 h發(fā)生新的肺部感染[1]。國外報道VAP的發(fā)生率為9.0%～70.0%,病死率50.0%～69.0%[2]。國內(nèi)調(diào)查VAP發(fā)生率為43.1%,病死率為51.6%[3]。本院重癥監(jiān)護室(ICU)對使用呼吸機的101例ICU患者引起VAP的原因進行分析并給予護理干預(yù),收到良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年12月～2010年12月入住本院ICU接受呼吸機機械通氣治療發(fā)生VAP101例危重患者,均符合VAP診斷標(biāo)準[4],其中男58例,女43例,年齡16～82歲,平均(49.1±3.1)歲。疾病發(fā)病情況為:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作31例,腦血管意外29例,顱腦外傷29例,心肺復(fù)蘇9例,有機磷中毒3例,使用呼吸機機械通氣時間3～35 d,平均9.5 d。

1.2 通氣時間及方法

發(fā)生VAP的101例患者經(jīng)口或鼻行氣管呼吸機輔助呼吸,其中31例患者行氣管切開術(shù)后使用呼吸機,持續(xù)通氣時間≤15 d的41例,≤30 d的21例,≤45 d的19例,≤60 d的 11例,≥61 d的9例。本組研究中未發(fā)生感染的12例患者顱腦損傷4例,有機磷中毒3例,其他疾病1例。12例中通氣時間≤15 d氣管切開的31例均發(fā)生VAP感染。

1.3 病原菌分布

本組中有95例細菌培養(yǎng)陽性,陽性檢出率94.06%。在機械通氣期間檢出只有1種病原菌的75例,檢出2種病原菌的有35例,檢出3種病原菌6例,共檢出各類病原菌165株,包括革蘭氏陰性桿菌119株,革蘭氏陽性桿菌3株,真菌24株。

2 護理干預(yù)

研究顯示[5]提高手衛(wèi)生的依從性,可有效地減少醫(yī)院感染及呼吸道感染的發(fā)生,手衛(wèi)生是預(yù)防ICU醫(yī)院感染發(fā)生簡單、有效、經(jīng)濟的措施。醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌及傳播途徑,而洗手是一項最最基本、最簡便且易行的有效預(yù)防和控制病原體傳播的手段,每一位護士都應(yīng)充分意識到洗手的重要性。

對高?；颊吆筒∏橹?、昏迷的患者加強監(jiān)測,對各種易導(dǎo)致環(huán)境嚴重污染的物品加強無菌監(jiān)測是預(yù)防和控制VAP的重要措施[6]。預(yù)防VAP的非藥物性集束化護理干預(yù)措施通常包括手衛(wèi)生、口腔護理、半臥位控制胃液反流、保持呼吸機回路清潔、及時更換加溫加濕器、注意吸痰管的清潔與更換[7]等。嚴格掌握ICU患者的分房標(biāo)準,防止交叉感染,對有潛在感染的病例如氣管切開、進行機械通氣治療的患者最好住單間是控制呼吸機相關(guān)性肺炎的有效措施。如果患者的病情允許,可采用無創(chuàng)通氣進行治療,避免氣管切開和氣管插管等侵入性操作,可以從根本上預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

呼吸機管道的更換,可將呼吸機管道斷開的次數(shù)降到最低,是防止VAP發(fā)生的有效策略之一。在更換管道的過程中可增加翻動呼吸機管道的頻率,容易把管道內(nèi)污染的冷凝水灌入患者氣道造成感染。機械通氣中有一定的溫度和濕度,有利于革蘭氏陰性桿菌和綠膿桿菌的繁殖,尤其是克雷桿菌和綠膿桿菌,故應(yīng)及時更換通氣機器的細菌濾過器,包括吸入端和呼出端,通常24h更換,呼吸機管道每3 d更換1次,如有污染及時更換,并及時清除管道內(nèi)的冷凝水。模肺和簡易呼吸器均應(yīng)清潔用環(huán)氧乙烷熏蒸后一次性包裝,做到一人一用一消毒,并要保證模肺和簡易呼吸器的數(shù)量充足。

針對呼吸道的感染因素進一步加強對呼吸道的管理,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入。對機械通氣患者提倡半臥位30°～45°姿勢,以利于呼吸并防止胃液反流。定時翻身叩背,盡可能促進痰液的排出。喂食前翻身、扣背,吸凈痰液,以防喂食嗆咳引起反流,同時加強口腔護理,保持口腔清潔,防止口腔感染唾液返流到氣道。吸痰患者要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,做到一人一次一管一用一消毒,密閉式吸痰管的使用可以在很大程度上減少或杜絕交叉感染的發(fā)生。

有報道吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降[8]。故應(yīng)盡量減少以霧化或鹽水滴注的方式進行氣道濕化。不論何種濕化,都要求進入氣道的溫度達到37℃,相對濕度100%,纖毛的正常運動及氣道分泌物的排出可減低呼吸道感染的發(fā)生[9]。更好地維持黏膜人工氣道的濕化環(huán)境,保持呼吸道通暢,可明顯減少濕化不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。

[1] 連素娜.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素及非藥物性預(yù)防護理的研究[J].護理研究,2008,22(1A):20.

[2] 錢彩華.呼吸機相關(guān)性肺炎護理對策[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):22.

[3] 余 蘭,石玉玲.老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與防治對策[J].中華醫(yī)院感染雜志,2006,(640):1115.

[4] Won S P,Chou H C,Hsieh W S,et al.Handwashing Program for the Prevention of Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit[J].Infect ControI Hosp Epi-demioI,2004,25(9):742.

[5] 韓 黎,張高魁,朱士俊,等.醫(yī)務(wù)人員接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行情況及其相關(guān)影響因素分析[J].中華感染學(xué)雜志,2006,16(10):1135.

[6] 姚曉紅,黃秀良,徐明初,等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染環(huán)境因素監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,56(8):1056.

[7] 廉迎東.機械通氣集束化治療[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2008,5(8):698.

[8] 劉順前.呼吸機相關(guān)性肺炎的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,5(12):23.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65.