韓惠芳,屠 懿,張麗燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院急診科,江蘇常州,213003)

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見(jiàn)急危重癥之一,而急性呼吸衰竭是AOPP患者死亡的主要原因,文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率高達(dá) 47.62%[1]。應(yīng)用機(jī)械通氣治療是救治急性呼吸衰竭的重要措施[2],因此,早期建立氣管插管或行氣管切開(kāi)給予機(jī)械通氣,對(duì)于提高搶救成功率和改善預(yù)后非常重要,而人工氣道的護(hù)理也直接影響機(jī)械通氣的質(zhì)量。本科對(duì)37例AOPP并發(fā)急性呼吸衰竭患者進(jìn)行了呼吸機(jī)治療,積累了機(jī)械通氣的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),提高了此類(lèi)患者的救治成功率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院急診科搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室2008年5月～2010年5月共收治急性重度有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭患者37例,其中男16例,女21例。年齡9～76歲,平均 37.8歲,均為口服中毒。其中甲胺磷中毒7例,敵敵畏19例,樂(lè)果4例,其他有機(jī)磷農(nóng)藥7例,服毒量40～300 mL,就診時(shí)間為服毒后20 min～7 h,根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均確診為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 救治方法

患者按照常規(guī)進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉、大量補(bǔ)液、利尿、使用特效解毒劑治療,如解磷定、氯解磷定、阿托品、長(zhǎng)效托寧、解磷注射液,給予抗生素控制感染,保護(hù)肝、腎、心功能,給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,部分重癥患者在條件許可情況下,應(yīng)用血液灌流療法。37例患者都是經(jīng)口氣管插管,21例患者3d后進(jìn)行了氣管切開(kāi);3例患者先插管再進(jìn)行洗胃,其余都是先洗胃后進(jìn)行氣管插管。使用Servo-s型和VELA型鳥(niǎo)牌呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,通氣時(shí)間3～14 d,平均6.9 d。根據(jù)患者的實(shí)際情況采用同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)等特殊通氣模式。撤機(jī)方法采用SIMV+PSV模式。

1.3 救治結(jié)果

34例患者痊愈出院,2例死亡,1例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。

2 病情觀察

2.1 一般觀察

觀察患者胸廓起伏的幅度、呼吸深度、呼吸音強(qiáng)弱及兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng),保證氣體進(jìn)入肺內(nèi),防止輸氣管道梗阻或漏氣,根據(jù)病情需要,遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

2.2 密切觀察

觀察心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧飽和度,定時(shí)作血?dú)夥治?。如患者安靜,意識(shí)清醒,血壓平穩(wěn),說(shuō)明患者和呼吸機(jī)同步良好。若患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、紫紺、血壓升高、心率快,提示呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng),應(yīng)及時(shí)處理。

2.3 掌握上機(jī)時(shí)機(jī)

對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救時(shí)應(yīng)預(yù)先備好氣管插管盤(pán)和呼吸機(jī)等急救物品,以免需要緊急氣管插管時(shí)措手不及,影響搶救的效果和質(zhì)量。AOPP患者一旦出現(xiàn)呼吸節(jié)律和頻率變化,如呼吸明顯不規(guī)則,淺慢或淺促時(shí),應(yīng)盡早行氣管插管,本科的原則是早上機(jī)、早撤機(jī)及個(gè)體化,以防呼吸停止后繼發(fā)心跳驟停,加重缺氧性腦損害,增加腦復(fù)蘇的難度。如有呼吸頻率>32次/min,呼吸節(jié)律改變、紫紺、無(wú)創(chuàng)脈搏血氧飽和度(SPO2)<90%,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg等情況之一時(shí),宜盡早先行氣管插管、機(jī)械通氣以改善氧合及通氣狀況,而不應(yīng)等呼吸停止再行機(jī)械通氣[4]。

2.4 其他

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者要維持阿托品持續(xù)注入,使用微量泵控制阿托品的劑量、濃度、給藥時(shí)間等,操作簡(jiǎn)便有效[5]?；颊呓?jīng)口氣管插管不能表述自覺(jué)癥狀,需要密切觀察其面色、瞳孔、脈率來(lái)判斷。如患者面色蒼白、皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等,要警惕阿托品用量不足,應(yīng)立即作膽堿酯酶測(cè)定,及時(shí)調(diào)整阿托品用量,特別要注意患者的意識(shí)、瞳孔、心率、呼吸的變化,皮膚的干燥度,顏面是否潮紅、出汗,聽(tīng)診肺部,如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

3 護(hù) 理

3.1 導(dǎo)管護(hù)理

經(jīng)口氣管插管的固定:急性有機(jī)磷中毒患者,有時(shí)需在帶管狀態(tài)下進(jìn)行洗胃或患者因阿托品化而燥動(dòng)不安,致使導(dǎo)管固定困難。氣管導(dǎo)管和牙墊的妥善固定對(duì)護(hù)理安全管理至關(guān)重要。若導(dǎo)管固定不好,輕者可因?qū)Ч艿幕顒?dòng)導(dǎo)致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜[6],重者可導(dǎo)致導(dǎo)管上下移動(dòng)而滑出,給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。因此,除常規(guī)用膠布交叉固定外,還要用扁棉帶反8字雙套結(jié)固定氣管導(dǎo)管[7],雙重固定會(huì)更加牢靠。固定時(shí)放置牙墊,防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管導(dǎo)管,神志不清、煩躁或耐受性差的患者,可適當(dāng)約束,保證導(dǎo)管位置固定牢固。記錄導(dǎo)管距門(mén)齒的距離并進(jìn)行交班。

3.2 氣道護(hù)理

氣道充分濕化:氣管插管(切開(kāi))后上呼吸道失去了正常的溫化和濕化及防御功能,而阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌,導(dǎo)致了呼吸道干燥而形成痰痂,因此,充分進(jìn)行氣道濕化是氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提,如果機(jī)體液體入量不足,即使呼吸道進(jìn)行濕化,失水的組織仍處于失水狀態(tài)[8]。氣道濕化的方法有兩種:一種是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置,另一種是人工氣道濕化。本科所用的呼吸機(jī)為全自動(dòng)化,本身帶有加濕濕化器,濕化器的溫度控制在32～36℃,濕化罐內(nèi)只能加無(wú)菌蒸餾水,不能用生理鹽水或加入藥物,防止在罐內(nèi)形成沉淀和結(jié)晶。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng),防止水蒸干。

保持呼吸道通暢:完成氣道濕化的最終目的是促進(jìn)痰液排出,掌握吸痰的有效指征是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。在患者排痰功能健全時(shí),應(yīng)用氣道濕化、祛痰藥物的基礎(chǔ)上,根據(jù)病情每2h翻身、叩背1次,目的是促進(jìn)痰液排出,保持呼吸道通暢,改善通氣氧合功能,同時(shí)也可以改善皮膚血運(yùn),防止壓瘡發(fā)生。當(dāng)排痰功能喪失時(shí),可通過(guò)聽(tīng)痰鳴音和觀察呼吸機(jī)氣道壓的升高,用人工吸引的方式來(lái)清除,因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí),痰液往往積蓄較多,所以要及時(shí)吸引,以免影響通氣彌散功能。對(duì)于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過(guò)纖維支氣管鏡來(lái)吸引。吸痰時(shí)應(yīng)密切觀察患者神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律,血氧飽和度,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾⒆龊糜涗?以便及時(shí)了解治療效果。

3.3 氣囊護(hù)理

氣囊壓力是決定氣管粘膜是否損傷的主要因素,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,Roscoe A等[9]研究顯示,施加氣囊內(nèi)壓力小于30 mmHg能避免氣管黏膜損傷,即低于正常毛細(xì)血管灌注壓。目前認(rèn)為氣囊定時(shí)放氣是不需要的,主要依據(jù)是氣囊放氣<1 h,其壓迫過(guò)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù),但非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力十分重要。放松氣囊前后必須及時(shí)吸痰,應(yīng)先行氣管內(nèi)吸引,再行口鼻腔吸引,放氣后換吸痰管再吸氣管內(nèi)分泌物。氣囊放氣不超過(guò)5 min/次,放氣時(shí)加大潮氣量200 mL左右,以滿足換氣需要,并守候在床旁,嚴(yán)防脫管[10]。

3.4 預(yù)防感染

機(jī)械通氣患者氣道無(wú)正常生理防御屏障,加之患者抵抗力低下,極易形成呼吸道感染。因此預(yù)防下呼吸道感染非常重要。①嚴(yán)格無(wú)菌操作:吸痰以先氣道后口腔為原則,戴無(wú)菌手套,持吸痰管的手相對(duì)固定,有條件可采用密閉式吸痰管。護(hù)理操作應(yīng)采用一次性醫(yī)療用品,每次吸痰后應(yīng)立即更換,濕化液每日配置更換。認(rèn)真執(zhí)行“8步洗手法”。②呼吸機(jī)護(hù)理:呼吸機(jī)管道應(yīng)消毒2次/周,在治療過(guò)程中,應(yīng)及時(shí)清理呼吸機(jī)管路及濾水杯內(nèi)的積水,預(yù)防管路中冷凝水的細(xì)菌繁殖,防止冷凝水返流至下呼吸道引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。③口腔護(hù)理:口腔護(hù)理2～4次/d,觀察口腔粘膜變化,并定期作細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果,選擇合適的口腔護(hù)理液。④保持病室內(nèi)空氣流通:室內(nèi)層流換氣或循環(huán)風(fēng)消毒,室溫保持在22～25℃,濕度保持在50%～70%,限制探視,防止醫(yī)源性肺部感染。

3.5 心理護(hù)理

所有機(jī)械通氣患者無(wú)論其意識(shí)清醒與否,均應(yīng)受到尊重。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)親近患者,與其交談,了解患者的中毒原因。針對(duì)不同中毒原因采用不同的交流方式,采用支持、鼓勵(lì)的手段,使患者樹(shù)立正確的人生觀,關(guān)心患者生理、心理需求,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)用非語(yǔ)言方式如手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等來(lái)表達(dá)其需求。讓患者了解醫(yī)務(wù)人員一直在監(jiān)護(hù)其病情,隨時(shí)準(zhǔn)備提供所需幫助,使患者感到有安全感。適當(dāng)安排家屬探訪,以滿足雙方對(duì)安全、愛(ài)、歸屬等層面的需求,緩解患者的焦慮、恐懼等心理反應(yīng),積極地配合治療,早日康復(fù)。同時(shí)應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)及良好的溝通技巧,才能構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。

此外,應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,包括翻身拍背,按摩受壓部位,保持皮膚清潔干燥,既避免有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)皮膚重吸收,又預(yù)防壓瘡。需要注意的是因?yàn)楣嗄c、導(dǎo)瀉等操作,要加強(qiáng)肛周的護(hù)理。

[1] 高權(quán)杰.機(jī)械通氣在治療重度有機(jī)磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,24(1):321.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:928.

[3] 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1424.

[4] 毛麗英,蔣靜涵.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2004,3(2):12.

[5] 張小平.微量泵推注阿托品用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用雜志,2004,20:17.

[6] 朱明華.急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭救治體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2003,1(2):36.

[7] 莫明紅,韋群梅.扁棉帶反8字固定法在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2008,8:2069.

[8] 董聲煥.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民出版社,1992:153.

[9] Roscoe A,Kanellakos G W,M cRae K,et al.Department of Anesthesia and Pain Management,Toronto General Hospital,Toronto,Ontario[J].Anesth.Analg,2007,104(3):655.