米志華,魏桂良,張 忠

(湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院麻醉科,湖南岳陽,414000)

瑞芬太尼是一種超短效的阿片類受體激動劑,其作用時間短,可靜脈滴注到手術(shù)結(jié)束而不影響蘇醒,臨床上已廣泛應(yīng)用。瑞芬太尼停用后患者很快就會有疼痛感,臨床上常常在手術(shù)結(jié)束時使用阿片類藥物預(yù)防術(shù)后疼痛。地佐辛是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥,有關(guān)地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道少見。本研究將地佐辛和芬太尼進行對比,觀察腹腔鏡膽囊切除手術(shù)地佐辛在防治瑞芬太尼麻醉的術(shù)后疼痛的有效性,旨在為該藥的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選2010年7～10月40例擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡20～60歲,體質(zhì)重45～70 kg。術(shù)前無心、肺、肝、腎疾病,無精神疾患及阿片類藥物應(yīng)用使。

1.2 方法

所有患者隨機分為地佐辛組和芬太尼組,每組患者各20例。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g,入室后行心電監(jiān)護,記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路,以力月西2 mg、阿曲庫銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼0.001 mg/kg進行誘導(dǎo)完成氣管插管,接麻醉機行機械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù),使得呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持以吸入2%異氟醚,間斷給予阿曲庫銨和瑞芬太尼靶控維持,同時根據(jù)患者生命體征調(diào)整瑞芬太尼的靶控濃度。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入異氟醚,并調(diào)大氧流量進行洗肺,同時地佐辛組給予地佐辛0.1 mg/kg,芬太尼組給予芬太尼0.001 mg/kg,手術(shù)結(jié)束時停止泵注瑞芬太尼。以自主呼吸恢復(fù)、咳嗽反射活躍、喚之睜眼為拔管指征。

1.3 觀察指標

①監(jiān)測并記錄術(shù)前、拔管時及拔管后 30 min、1 h、2 h MAP 和HR。 ②記錄拔管時間(術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間)。③記錄拔管后30 min、1 h、2 h的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score,RSS)和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。RSS的評分標準:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為睡眠狀態(tài),對較強的刺激才有反應(yīng),反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。VAS的評分標準:0分為無痛,10分為劇烈疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。④觀察術(shù)后呼吸抑制(SpO2<90),惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前MAP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),地佐辛組在拔管時、拔管后30 min、1 h和2 h的MAP比芬太尼組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。地佐辛組在拔管時、拔管后30 min、1 h和2 h的HR與芬太尼組比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者MAP、HR、RR變化比較(±s)

表1 兩組患者MAP、HR、RR變化比較(±s)

注:與芬太尼組比較,＊P>0.05;與F組比較,△P<0.05。

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兩組患者的手術(shù)時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。拔管后30 min、1 h和2 h 3個時間點兩組患者的 RSS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),地佐辛組VAS在拔管后30 min、1 h和2 h 3個時點比芬太尼組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者的手術(shù)時間和拔管時間比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)時間和拔管時間比較(±s)

注:與 F組比較,＊P>0.05。

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表3 兩組患者RSS、VAS評分(±s)

表3 兩組患者RSS、VAS評分(±s)

注:與F組比較,＊P>0.05;與 F組比較,△P<0.05。

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兩組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制和寒戰(zhàn),芬太尼組有2例,地佐辛組 1例發(fā)生惡心、嘔吐,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)。

2 討 論

地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑,主要分布于大腦、腦干和脊髓的k受體,產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛[1]。另外,其對β受體產(chǎn)生部分拮抗作用。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用靜脈注射小劑量芬太尼(0.05～1 g/kg)或非甾體類抗炎藥。芬太尼是受體激動劑,鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的100倍,而地佐辛的鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當[2],故本研究對兩組患者分別給予芬太尼0.001 mg/kg和地佐辛0.1 mg/kg進行比較。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后疼痛主要集中在套針的穿刺部位和腹膜過度牽拉引起的腹上區(qū)和肩背部,疼痛比較輕微,并且多發(fā)生在術(shù)后早期[3]。本研究結(jié)果顯示,地佐辛組患者拔管時至拔管后2 h,VAS評分穩(wěn)定在0～3分,而芬太尼組有7例患者因VAS評分超過7分而追加了芬太尼0.001 mg/kg,芬太尼組各時間點的VAS評分較地佐辛組高。兩組患者拔管時間和術(shù)后2 h的RSS評分無明顯差異。另外,地佐辛組拔管時至拔管后2 h的MAP較芬太尼組低。由此可見,瑞芬太尼麻醉后,地佐辛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更好。芬太尼組VAS評分較高可能與瑞芬太尼作為超短效的-阿片受體激動劑,在臨床應(yīng)用中引起的術(shù)后早期疼痛甚至術(shù)后痛覺過敏(opioids induced hyperalgesia OIH)有關(guān)。發(fā)生OIH是與G蛋白偶聯(lián)的?受體功能發(fā)生了改變[4]。

極小劑量的阿片類受體拮抗藥能夠競爭性拮抗與G蛋白偶聯(lián)的興奮性阿片類受體功能,因而能夠增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用,并降低其耐受和OIH的發(fā)生[5]。地佐辛是新型橋環(huán)氨基四氫萘,是阿片受體混合激動-拮抗劑,是通過激動k受體鎮(zhèn)痛,又有受體拮抗作用,相對于單純的阿片類受體激動劑芬太尼,其防止OIH的發(fā)生似乎更有效。所以其在抑制瑞芬太尼的OIH比芬太尼更強,從而表現(xiàn)出更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本試驗也證實了這一點。

不良反應(yīng)方面,兩組的發(fā)生率均較小,無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與藥物的劑量較小有關(guān)。綜上所述,地佐辛0.1 mg/kg能夠安全有效地用于瑞芬太尼麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

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[3]葉 飛.佘守章.微創(chuàng)手術(shù)后疼痛治療[M]//佘守章.微創(chuàng)手術(shù)麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:217.

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[5]段滿林,邵 芹.阿片類藥物誘導(dǎo)的疼痛過敏[M]//鄧小明.曾因明.麻醉新進展.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:972.