車南飛

(江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南京,210024)

循證護(hù)理(EBN)是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,即以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理,是指將來自臨床專家的研究、患者的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù),來制定患者的衛(wèi)生保健計(jì)劃[1]。為了提高手術(shù)過程中的護(hù)理質(zhì)量,作者針對(duì)患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)的常見問題,在手術(shù)室組織開展循證護(hù)理工作,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從本院2008年手術(shù)患者中隨機(jī)抽取110例手術(shù)患者作為對(duì)照組,男性64例,女性46例,年齡55～84歲,平均67.6歲。其中52例為壓瘡對(duì)照病例,44例為低體溫對(duì)照病例,14例為頸肩痛對(duì)照病例。從2009年手術(shù)患者中隨機(jī)抽取110例手術(shù)患者作為觀察組,男性68例,女性42例,年齡57～85歲,平均69.7歲,其中52例為壓瘡循證預(yù)防對(duì)象,44例為低體溫循證預(yù)防對(duì)象,14例為頸肩痛循證預(yù)防對(duì)象。兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

成立循證護(hù)理小組:小組成員包括護(hù)士長1名,器械護(hù)士1名,巡回護(hù)士2名。學(xué)歷為本科2名,大專1名,中專1名。對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)素質(zhì)教育,小組成員都掌握了有效的循證護(hù)理方法。

確定循證問題:循證問題包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題是指由臨床護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問,理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。循證問題即尋找護(hù)理實(shí)踐中的問題,將其特定化、結(jié)構(gòu)化。針對(duì)手術(shù)期間常見的、對(duì)健康影響較大的問題,提出并展開討論。本研究通過對(duì)110例手術(shù)患者的具體情況分析,確定需要循證的護(hù)理問題為壓瘡、低體溫、腹腔鏡手術(shù)后引起的頸肩痛。尋找循證支持:循證支持即針對(duì)問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。針對(duì)手術(shù)期間具體問題,開展專業(yè)文獻(xiàn)檢索工作,如檢索“中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”、“中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫”、“醫(yī)學(xué)索引在線”(美國)、“循證護(hù)理雜志”(英國)“循證醫(yī)學(xué)雜志”(美國和英國聯(lián)合主辦)、“國立注冊(cè)研究”(英國)、等,尋找切實(shí)可行方法,并對(duì)資料的實(shí)用性進(jìn)行分析,將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求相結(jié)合,制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

2 循證護(hù)理的應(yīng)用

對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)觀察,比較所采取新護(hù)理措施的有效性。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析,分析是否是最佳的護(hù)理行為方式,是否有推廣應(yīng)用可行性等。根據(jù)所治療患者的實(shí)際效果,進(jìn)一步總結(jié)最佳護(hù)理方案,實(shí)施進(jìn)一步推廣。

2.1 壓瘡

循證問題:具體包括兩方面:①壓瘡發(fā)生的原因及易患因素;②預(yù)防手術(shù)壓瘡發(fā)生的治療及護(hù)理方法。

循證支持:針對(duì)提出的上述問題查閱文獻(xiàn),尋找最佳論據(jù),制定預(yù)防對(duì)策。檢索關(guān)鍵詞為壓瘡、預(yù)防、治療、護(hù)理、手術(shù)、循證醫(yī)學(xué),并檢索對(duì)應(yīng)的英文詞匯。①壓瘡,又名壓力性潰瘍,是因神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、營養(yǎng)不良而發(fā)生的軟組織壞死[3]。壓瘡是長期臥床患者,特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者以及手術(shù)的常見并發(fā)癥,其好發(fā)于骶髂部、臀部等骨隆突部位,目前認(rèn)為局部的壓力、摩擦力、剪切力及潮濕與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)[4];當(dāng)患者皮膚受壓,循環(huán)障礙時(shí),如病床溫度和濕度的升高得不到有效控制,可因皮膚溫度升高而加快組織代謝,并對(duì)氧的需要量增加10%,同時(shí)9.33 kPa的壓力持續(xù)2 h以上可引起不可逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞變性[5];因手術(shù)患者制動(dòng)、體位固定,或者因老年人皮膚彈性差、手術(shù)時(shí)間較長、消瘦等情況下,手術(shù)過程中皮膚受力部位可致壓瘡[6]。②預(yù)防手術(shù)致壓瘡形成關(guān)鍵而有效的措施是消除壓迫,有效地、間歇地解除壓迫,恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng),手術(shù)患者可采取墊松軟有彈性的物體于相應(yīng)受壓部位[7-8]。

干預(yù)措施:①制作海綿墊?？紤]海綿對(duì)皮膚刺激性小,透氣性好,對(duì)局部皮膚的溫度和濕度均有良好的透氣性,且因柔軟可明顯減少受壓部位皮膚的壓瘡現(xiàn)象,因此選用海綿制作海綿托墊。根據(jù)實(shí)際需要,將海綿制作各種形狀及大小不一的托墊,并將其用軟紗布包裹;②根據(jù)手術(shù)患者體位,將合適的海綿墊放置于各個(gè)骨隆突受力部位,并將周圍布單撫平,必要時(shí)固定于相關(guān)的部位,避免潮濕;③手術(shù)間調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度,并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2 低體溫

循證問題:具體內(nèi)容包括:①手術(shù)患者低體溫發(fā)生的原因;②預(yù)防手術(shù)患者低體溫的治療及護(hù)理方法。

循證支持:針對(duì)提出的上述問題查閱文獻(xiàn),尋找最佳論據(jù),制定預(yù)防對(duì)策。檢索關(guān)鍵詞為低體溫、預(yù)防、治療、護(hù)理、手術(shù)、循證醫(yī)學(xué),并檢索對(duì)應(yīng)的英文詞匯。①大型手術(shù),危急癥患者,泌尿外科腔鏡手術(shù),特別是老年人,在手術(shù)過程中,易出現(xiàn)體溫下降。其原因有體表面積暴露大、手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長、內(nèi)臟暴露面廣、經(jīng)傷口蒸發(fā)液體多、失血、腹水引流、輸入較冷溶液,大量冷灌洗液沖洗等;麻醉狀態(tài)下,機(jī)體處于低代謝,同時(shí)也抑制了機(jī)體對(duì)體溫的調(diào)節(jié);手術(shù)室環(huán)境溫度低、手術(shù)切口消毒蒸發(fā)等,亦可致體溫降低[9];②預(yù)防手術(shù)所致低體溫的關(guān)鍵而有效的措施是注意保溫[10-12]。

干預(yù)措施:①注意手術(shù)患者的保溫措施,如使用棉被和手術(shù)單的有效覆蓋,使用充氣升溫毯、輻射加溫,加溫器輸血、輸液,灌洗液加溫,吸入氣體加溫,同時(shí)保持適宜的室溫;②通過保溫?cái)U(kuò)張外周血管,提高了體表溫度,手術(shù)過程中滲血、休克的現(xiàn)象明顯減少,同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間。

2.3 腹腔鏡手術(shù)后引起的頸肩痛

循證問題:①腹腔鏡手術(shù)后引起的頸肩痛的原因;②預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后引起的頸肩痛發(fā)生的治療及護(hù)理方法。

循證支持:針對(duì)提出的上述問題查閱文獻(xiàn),尋找最佳論據(jù),制定預(yù)防對(duì)策。檢索關(guān)鍵詞為腹腔鏡手術(shù)、頸肩痛、預(yù)防、治療、護(hù)理、循證醫(yī)學(xué),并檢索對(duì)應(yīng)的英文詞匯。①腹腔鏡手術(shù)尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后發(fā)生頸肩痛十分常見,其發(fā)生率為 30%～40%,也有高達(dá) 80%的報(bào)道[13]。CO2氣腹壓力的影響:氣腹使膈肌上抬,膈下穹窿擴(kuò)張,牽拉膈下神經(jīng)纖維,可致神經(jīng)缺血、水腫,從而放射性引起頸肩痛[13]。手術(shù)體位的影響:腹腔鏡手術(shù)取頭低腳高位者,術(shù)后頸肩痛發(fā)生率較高。由于CO2重力作用,術(shù)中高壓,高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng),而支配膈肌的神經(jīng)與肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于頸3,故CO2氣腹引起疼痛的特點(diǎn)為頸肩痛[14-15]。吸氧時(shí)間的影響:由于腹腔內(nèi)殘留CO2溶解及組織的不完全氧化,使腹腔內(nèi)環(huán)境呈酸性,酸性環(huán)境不僅對(duì)膈腹膜產(chǎn)生持續(xù)刺激,同時(shí)還降低腹膜及內(nèi)臟表面的張力;將常規(guī)術(shù)后吸氧2 h延長為術(shù)后6～8 h,可使肩部疼痛發(fā)生率明顯降低,程度也明顯緩解[16-17]。手術(shù)時(shí)間的影響:手術(shù)時(shí)間越長,CO2氣腹時(shí)間也相應(yīng)增長,CO2充氣量隨之增多,發(fā)生頸肩痛機(jī)會(huì)就越高[13];②根據(jù)以上研究,得知預(yù)防的關(guān)鍵而有效的措施是調(diào)整氣腹壓力,注意手術(shù)體位,延長吸氧時(shí)間和縮短手術(shù)時(shí)間。

干預(yù)措施:①氣腹壓力。充氣開始時(shí),采用低流量,流速1 L/min,注入 1 L CO2后換成3～5 L/min的中流量,CO2氣體溫度接近人體體溫,使患者有一適應(yīng)過程。巡回護(hù)士密切觀察手術(shù),隨時(shí)調(diào)整氣腹壓力,術(shù)中CO2充氣速度控制在2.5 L/min,氣腹壓力控制在1.3 kPa左右,這是較理想的氣腹壓,這樣既能保證手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)后肩痛發(fā)生率也較低;②手術(shù)體位。根據(jù)手術(shù)部位不同,安置手術(shù)體位。上腹部手術(shù)常采用頭高腳低位,如是膽囊切除術(shù),右側(cè)可抬高15°。下腹部手術(shù)取頭低腳高位,一側(cè)肢體內(nèi)收,由于頭低腳高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率高,故術(shù)中盡量縮短頭低腳高位的時(shí)間,將手術(shù)控制在1～1.5 h內(nèi)。術(shù)畢沖洗時(shí),應(yīng)及時(shí)將體位調(diào)整為頭高腳低位。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排盡腹腔內(nèi)CO2;③吸氧時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)低流量(2 L/min)吸氧2 h。吸氧可提高氧分壓,加速腹腔內(nèi)殘留CO2的排出,還可糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥,預(yù)防呼吸性酸中毒,恢復(fù)平衡。延長吸氧可加速腹腔CO2氣體的吸收而降低腹腔CO2含量,改善腹腔的內(nèi)環(huán)境。將術(shù)后吸氧2h延長為6～8 h,可顯著降低腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率和程度;④手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士要熟練掌握各種儀器性能,保證設(shè)備完好,器械護(hù)士必須熟練掌握每件器械的安裝與使用方法,以保證手術(shù)器械的正確及時(shí)傳遞,密切配合醫(yī)生,以縮短手術(shù)時(shí)間。

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