吳海紅 綜述 李勝澤 審校

子宮頸癌是婦女，尤其是發(fā)展中國(guó)家婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，世界上統(tǒng)計(jì)的80%新診病例都是在發(fā)展中國(guó)家，其中80%的病例當(dāng)中有很多都是晚期的患者。目前很多婦科腫瘤已采用手術(shù)病理分期，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌。而宮頸癌仍沿用FIGO臨床分期，其未考慮影響預(yù)后的淋巴結(jié)因素，很多關(guān)于臨床分期與手術(shù)分期差異的研究也有報(bào)道，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及成熟，人們?cè)诳隙ǜ骨荤R手術(shù)病理分期的安全性及有效性的同時(shí)對(duì)其必要性和可行性也存有爭(zhēng)議，現(xiàn)對(duì)宮頸癌手術(shù)分期的研究情況作一綜述。

1 宮頸癌手術(shù)分期的必要性

1.1 FIGO臨床分期方法

任何1個(gè)好的分期系統(tǒng)必須具備3個(gè)基本特征:有效性、可靠性和實(shí)用性。目前使用的宮頸癌FIGO臨床分期已在世界范圍內(nèi)使用多年，它簡(jiǎn)便可行，實(shí)用性強(qiáng)，在一定程度上能反映預(yù)后，因此臨床應(yīng)用極為廣泛。但FIGO臨床分期主要根據(jù)雙合診和三合診來(lái)評(píng)估陰道、宮旁、盆壁、膀胱壁及直腸侵犯與否進(jìn)行分類，宮旁浸潤(rùn)判斷的主觀性和不準(zhǔn)確性是目前分期的主要難點(diǎn)，易導(dǎo)致同一臨床分期與術(shù)后病理分期不符，且未考慮引起臨床分期與預(yù)后差異的淋巴結(jié)因素［1］。

1.2 宮頸癌分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，臨床分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，分期越高則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。據(jù)估計(jì)，F(xiàn)IGOⅠ～Ⅱ期患者中約31.4%存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，19%存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中Ⅰb期患者約16.3%存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2.3%存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅱb期分別為24.5%，3.2%;晚期宮頸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率較高，Ⅲ期為26.7% 和 6.7%［2］。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后

研究表明盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和宮頸癌的預(yù)后有著明確的關(guān)系［3］，對(duì)采用外科治療的Ⅰb和Ⅱa子宮頸癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存率從85% ～90%下降到50% ～55%［4］，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。

Podczaski等［5］報(bào)道腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌，5年生存率為27%;Philippe等［6］報(bào)道32例腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠB、ⅡA期宮頸癌，3年生存率僅35%;此外，Morice等［6］報(bào)道32例宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年生存率和5年無(wú)癌生存率分別是35%和34%。因此，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)十分重要。

1.4 FIGO分期與手術(shù)分期的差異

2006 年 FIGO 年報(bào)報(bào)道［7］4729 例Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 期患者，F(xiàn)IGO分期與手術(shù)－病理分期的符合率分別為95%、83%、60%、59%，到Ⅲ期誤診率即為42.9% ～89.5%，可見(jiàn)隨著臨床期別的上升，分期的符合率呈下降趨勢(shì)，20% ～30%的臨床Ⅱb期患者分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期過(guò)高，由此制定的治療方案容易出現(xiàn)治療不足和過(guò)度治療等問(wèn)題。且宮頸癌的術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理學(xué)分析結(jié)果不符，可直接影響手術(shù)過(guò)程，因術(shù)前分期過(guò)低，而實(shí)際腫瘤侵犯的范圍有所擴(kuò)大，則會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加術(shù)中出血量等。因此有人主張同時(shí)對(duì)宮頸癌進(jìn)行手術(shù)－病理分期，且主要用于局部晚期的宮頸癌患者，以便更加準(zhǔn)確的估計(jì)預(yù)后。

2 宮頸癌手術(shù)分期的可行性

由于宮頸癌FIGO臨床分期存在缺陷，因此很多學(xué)者提出了其他的分期方法以期望彌補(bǔ)FIGO臨床分期的不足。由于無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法的改進(jìn)，例如，CT、PET、MRI已廣泛應(yīng)用于臨床，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為他們應(yīng)該作為宮頸癌的常規(guī)分期方法。

2.1 影像學(xué)分期的優(yōu)勢(shì)

CT的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)較晚期子宮頸癌的評(píng)價(jià)，CT判斷Ⅲb～Ⅳb期子宮頸癌的準(zhǔn)確性在92%;MRI由于有較好的軟組織分辨率，可以較好地顯示瘤灶，70% ～90%的子宮頸癌病灶大小的MRI測(cè)量結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相差在0.5 cm以內(nèi)。CT，MRI判斷宮旁侵犯的準(zhǔn)確度分別為76% ～80%，82% ～89%;陰道受侵時(shí)CT，MRI判斷準(zhǔn)確率分別為82%、90%，對(duì)于浸潤(rùn)到泌尿道和直腸的腫瘤，CT檢查的敏感性和特異性分別為100%和99.7%。

2.2 影像學(xué)分期的弊端

CT的限度為不能準(zhǔn)確鑒別腫瘤與宮旁的正常組織，經(jīng)常過(guò)度估計(jì)早期宮旁侵犯。文獻(xiàn)報(bào)道CT對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確度為30% ～63%，CT或 MRI檢查可能漏掉20% ～50%的肉眼可見(jiàn)病灶，以及根本無(wú)法發(fā)現(xiàn)的鏡下病灶。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)，CT檢查的敏感性和特異性分別為33.3%和88.6%，CT不能確定淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)改變，僅能測(cè)定淋巴結(jié)大小變化，炎癥或增生性病變引起的淋巴結(jié)增大會(huì)造成假陽(yáng)性結(jié)果［8］。MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確率為86%［9］，但對(duì)小于1 cm陽(yáng)性淋巴結(jié)無(wú)法檢出。早有報(bào)道指出PET在診斷局部晚期宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為85.7%、94.4%、92%，但如果MRI沒(méi)檢測(cè)出增大的淋巴結(jié)，PET的敏感度將限于10%［10］。其他學(xué)者也評(píng)估了淋巴造影檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其敏感度為22% ～79%，另外，淋巴造影需要有經(jīng)驗(yàn)的專家來(lái)進(jìn)行。因此，腹腔鏡手術(shù)分期可以作為替代來(lái)克服影像學(xué)檢查的不準(zhǔn)確性。盡管宮頸癌手術(shù)分期仍存爭(zhēng)議，然而它顯然是評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)的最好方法。

3 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)分期

3.1 宮頸癌開(kāi)腹手術(shù)分期的提出

手術(shù)分期是通過(guò)組織病理學(xué)的方法對(duì)疾病程度進(jìn)行判定的1種理想方法，主要考慮了淋巴結(jié)因素，根據(jù)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而制定。

腹膜外手術(shù)分期首先由Schellhas描述［11］，經(jīng)腹膜的和腹膜外的開(kāi)腹手術(shù)分期方法已被嘗試，但是這些方法沒(méi)被接受為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，因?yàn)檫@將耽誤放療計(jì)劃的實(shí)施及有較多的術(shù)后并發(fā)癥。Piver和Barlow對(duì)ⅡB～Ⅳ期的56個(gè)患者進(jìn)行了開(kāi)腹手術(shù)分期，超過(guò)39%的患者存在術(shù)后并發(fā)癥，最多見(jiàn)的就是腸梗阻［12］。隨著腹腔鏡的普及及成熟，有些學(xué)者提出了腹腔鏡手術(shù)分期的方法。

3.2 腹腔鏡手術(shù)分期

自從1990年以來(lái)腹腔鏡已越來(lái)越普及，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道并發(fā)癥低，腹腔鏡手術(shù)分期成為1種很有吸引力可供選擇的術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。因此1998年Shingelton提出子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)分期的概念，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，并逐步得到廣泛的認(rèn)可。2003年FIGO會(huì)議后發(fā)布的婦科惡性腫瘤分期和臨床實(shí)踐指南已將腹腔鏡下盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦為婦科惡性腫瘤疾病評(píng)估和手術(shù)病理分期的重要手段，也是手術(shù)治療的重要組成部分［13］。

3.2.1 腹腔鏡下切除淋巴結(jié)的可行性及安全性 有研究顯示，治療前行腹腔鏡手術(shù)分期并不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［14，15］，可安全進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢［16］，及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，而且淋巴結(jié)切除術(shù)的徹底性與開(kāi)腹手術(shù)等同［17］。腹腔鏡首次淋巴結(jié)清掃率為85%～93%，在宮旁切除范圍與淋巴結(jié)清掃徹底性方面可以達(dá)到甚至超過(guò)開(kāi)腹手術(shù)。

Chung等［18］對(duì)44例Ⅰb2～Ⅲb期宮頸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)分期，平均淋巴結(jié)切除數(shù)達(dá)38.7枚，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.8%(3/44)，患者術(shù)后2年疾病無(wú)進(jìn)展率達(dá)89.7%，復(fù)發(fā)率僅 6.8%。

3.2.2 腹腔鏡手術(shù)分期的目的 Fagotti等［17］總結(jié)了手術(shù)分期的目的:①確定局部晚期宮頸癌患者臨床陰性的陽(yáng)性淋巴結(jié);②識(shí)別腹腔內(nèi)的病灶;③基于明確的病理制定治療計(jì)劃;④切除肉眼下明顯大的淋巴結(jié)，將卵巢移位于放射野之外。大量研究已肯定了切除陽(yáng)性的淋巴結(jié)具有治療意義，它可以減少腫瘤負(fù)荷，減少抑制性腫瘤抗原的產(chǎn)生，減少腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制，并阻斷原發(fā)病灶經(jīng)淋巴途徑再轉(zhuǎn)移的可能性，有利于放化療。切除淋巴結(jié)的另一個(gè)好處是去除大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以提高放療的療效。放療對(duì)小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效，但對(duì)大的淋巴結(jié)效果不明顯，手術(shù)切除大的陽(yáng)性淋巴結(jié)證明安全有效且不會(huì)引起全身擴(kuò)散，其生存期(31%)明顯高于無(wú)切除組(6%)［19］。Daegu 等［20］研究中還發(fā)現(xiàn)切除大的淋巴結(jié)似乎還會(huì)降低鱗狀細(xì)胞抗原，腹腔鏡切除陽(yáng)性的淋巴結(jié)組(N=13)雖然患者病灶未切除但可見(jiàn)明顯的鱗狀細(xì)胞抗原下降，從11.0下降至3.4，同比淋巴結(jié)陰性組 SCCA 從5.3下降至3.7。

3.2.3 腹腔鏡手術(shù)分期的優(yōu)點(diǎn) 自從Childers等［21］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)分期的安全性之后，很多研究者推進(jìn)其執(zhí)行，相比剖腹手術(shù)腹腔鏡切口小更利于術(shù)后恢復(fù)，減少免疫抑制;同時(shí)腹腔鏡行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹膜外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，可以減少腫瘤的負(fù)荷，減輕術(shù)后放化療負(fù)擔(dān)，另外，定點(diǎn)取樣活檢后有助于更準(zhǔn)確地制定化療、放療方案。

病理診斷明確的前提下手術(shù)分期可以為放射治療提供更準(zhǔn)確的信息，如果腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可以擴(kuò)大放射野，如果手術(shù)分期證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則腹主區(qū)域則可以避免照射，因此可避免腹主區(qū)域受照射引起的嚴(yán)重腸道反應(yīng)。且行腹膜外或腹腔鏡手術(shù)分期均顯示未增加放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)分期后7天即可進(jìn)行放療，不影響治療的進(jìn)行。

對(duì)晚期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)分期，具有比CT和 MRI更高的準(zhǔn)確性，尤其是在探查淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移方面，假陽(yáng)性率極低，能夠更好地指導(dǎo)放、化療。而且，腹膜外腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)性特點(diǎn)，減少了腸管損傷、黏連等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，使患者能盡早地接受和耐受放、化療。

Leblanc等對(duì)184例Ⅰb2～Ⅳa期宮頸癌患者進(jìn)行腹腔鏡分期手術(shù)，52%更改了原來(lái)通過(guò)CT和MRI分期制定的治療計(jì)劃。Fagotti等［17］分析了腹腔鏡手術(shù)分期的5項(xiàng)臨床研究，F(xiàn)IGO分期ⅠB～Ⅳ期的患者中11% ～25%存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這項(xiàng)研究中，2位術(shù)前影像學(xué)檢查為腫大淋巴結(jié)中病理證實(shí)為1例，77位術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)病理證實(shí)其中6位存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此此項(xiàng)研究中8.9%的患者(7/79)更改了治療計(jì)劃。

3.2.4 腹腔鏡手術(shù)分期與生存效益 腹腔鏡手術(shù)分期后治療方案修改帶來(lái)的生存效益一直存有爭(zhēng)議。Lai等［22］的一項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道，無(wú)論是腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)分期后的宮頸癌患者術(shù)后生存總時(shí)間和無(wú)瘤生存時(shí)間反而降低。有25%病理證實(shí)存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者，僅減少了疾病無(wú)進(jìn)展期(PFS)。然而他的研究有2方面缺陷:治療耽誤了3周，延遲了放化療的時(shí)間;收集的淋巴結(jié)數(shù)目偏少，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激加重機(jī)體免疫功能紊亂等增加了腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Marnitz等［23］發(fā)現(xiàn)切除5個(gè)盆腔/5個(gè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可明顯提高總生存期。

Gold等［24］在一項(xiàng)對(duì)照研究中就發(fā)現(xiàn)手術(shù)活檢腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(S組)同比于單純放射性評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)(R組)，R組比S組期別低，體質(zhì)好，病灶更小，然而S組卻獲得了更長(zhǎng)的疾病無(wú)進(jìn)展期(48.9%/36.3%)和總體生存期(54.3%/40%)。

綜上所述，宮頸癌現(xiàn)行的FIGO臨床分期存在一定的缺陷，有必要對(duì)其進(jìn)行修正。由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下切除淋巴結(jié)的安全性及可行性得到認(rèn)可，使得腹腔鏡進(jìn)行宮頸癌手術(shù)分期成為1種可能，但其是否確實(shí)可行及其帶來(lái)的生存效益還需要更多前瞻性的實(shí)驗(yàn)來(lái)證明。

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