冉體斌 程宏文

1 病例報告

患者女性，58歲，因“反復便秘4年余，左側肢體無力半月”于2011年2月入院。于入院前4年余，患者無明顯誘因出現(xiàn)便秘，每3～5天解大便1次，呈羊糞樣，大便表面偶有少許黏液;無腹痛、腹瀉;無血便、黑便;無肛門墜脹及里急后重。患者未重視檢查及診治，在個體診所購買“通便靈”治療好轉;但停藥后便秘反復發(fā)作，反復口服“通便靈”有效。于入院前半月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體無力，伴右側額顳部隱痛不適、走路不穩(wěn)，偶有小便失禁;無惡心、嘔吐;無視物模糊。2011年1月到當地醫(yī)院就診，頭顱CT及MRI示:右側額、顳、頂葉占位伴周圍大片水腫，轉移待排。胸部CT示:雙肺多發(fā)結節(jié)，請結合臨床。擬進一步診治，以“顱內占位待查”入住我院。飲食、睡眠尚可。無特殊藥物過敏史及家族史。體格檢查:生命體征正常，全身皮膚鞏膜無黃染，球結膜無水腫。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺叩診呈清音，聽診未聞及干、濕羅音。腹軟無壓痛及反跳痛。右側肢體肌力Ⅴ級，左側下肢肌力Ⅳ+級，左側上肢肌力Ⅲ級，感覺存在。血常規(guī)、肝功能、生化、尿常規(guī)正常;大便常規(guī)示:隱血實驗(++)。CEA 36.25 ng/ml，NSE 15.75 ng/ml，CYFRA 21.80 ng/ml。入院給予甘露醇250 ml靜脈滴注，每8 h 1次+地塞米松10 mg靜脈滴注，每天1次+甘油果糖250 ml靜脈滴注，每天1次以及奧美拉唑制酸、護胃治療后患者左側肢體乏力逐漸好轉。于入院第4天開始患者出現(xiàn)大便表面帶暗紅色血液，立即行腹部平掃及增強CT示:乙狀結腸管壁明顯不規(guī)則增厚，最厚處約2.1 cm，增強掃描病灶輕度不均勻強化，平掃CT值約38 HU，增強動脈期約48 HU，靜脈期約57 HU。肝實質內見多個低密度結節(jié)，大者直徑約1.6 cm，邊界清楚，增強掃描后輕度強化。復查胸部示:雙肺可見多個軟組織密度影，大者直徑約2.0 cm，邊緣光滑。復查頭顱CT:右側顳頂葉一類圓型低密度影，邊界清楚，直徑約3 cm，周圍水腫明顯，呈“指壓征”，右側裂池、四疊體池及側腦室受壓變窄，中線結構左移1.1 cm。診斷意見:考慮乙狀結腸癌伴肝、雙肺、腦轉移可能性大。纖維腸鏡活檢示:(乙狀結腸)高分化腺癌。結合病史及輔助檢查此患者診斷明確:乙狀結腸高分化腺癌伴肝、雙肺、腦轉移。

2 討論

顱內轉移瘤為中樞神經系統(tǒng)的常見腫瘤，其來源大多為肺癌，占30% ～40%［1］，其次為乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，其他腫瘤來源較少，大腸癌腦轉移瘤占全部腦轉移瘤的3.3% ～5.1%［2］。腦轉移瘤80% ～90%發(fā)生于幕上，以額、頂葉多見，其次為顳葉和枕葉，兩側大腦半球轉移瘤的發(fā)生率大致相同［3］。顱內轉移瘤的發(fā)生及治療效果與原發(fā)灶的部位及病理類型明顯有關。超過2/3的腦轉移為多發(fā)性，不足1/3的病變?yōu)閱伟l(fā)腦轉移［4］，此病例經增強CT掃描為單發(fā)腦轉移。大腸癌分為結腸癌和直腸癌，其轉移方式有以下4種:①直接浸潤;②種植性轉移;③淋巴結轉移;④血性轉移，其主要機理脫落的細胞或栓子多呈團塊狀，不易被機體免疫系統(tǒng)識別，從而進入腸系膜血管，再到達門靜脈、肝竇內停留增殖。有部分癌細胞經Bston椎旁靜脈從進入肺內形成肺轉移;因肝、肺血液循環(huán)豐富，癌細胞再次轉移到顱內，因而此病例系血性腦轉移的可能性較大;當然也有極少數以跳躍方式轉移至顱內的患者。目前對結腸癌腦轉移的治療方法仍以姑息性放療為主。

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈不斷上升趨勢，已成為日益威脅人們健康及生命常見的疾病。由于早期毫無癥狀，或起病隱匿，警惕性不夠高，即使出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便習慣改變，甚至便血等癥狀，大腸癌也常以腸炎、痔瘡等處理而延誤治療。所以對懷疑有腫瘤的患者應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。值得注意的是，部分患者以腦轉移瘤為首發(fā)表現(xiàn)，應詳細詢問病史，全面檢查，積極尋找原發(fā)灶。

［1］王煥坤，劉士煜，李玉明.多發(fā)腦轉移瘤分類方式與預后〔J〕.腫瘤防治研究，2007，34(7):524

［2］內渴雅信，他.大腸癌腦實質轉移2例〔J〕.國際腫瘤學雜志，1981，2:90.

［3］徐從高主譯.癌-腫瘤學原理好實踐〔M〕.第5版.山東:山東科學技術文獻出版社，2001:2615～2621.

［4］朱廣迎主編.放射腫瘤學〔M〕.北京:科學技術文獻出版社，2001:209.