陶國水

(安徽省六安市中醫(yī)院，安徽省六安市人民路76號，237006)

消化性潰瘍是內(nèi)科臨床常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)以胃痛、噯氣、泛酸等為主，易出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥，病位主要在胃及十二指腸。本病屬中醫(yī)脾胃病診治范疇。張師根據(jù)消化性潰瘍的臨床特點，認(rèn)為本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃痛”“胃脘痛”“心痛”“吞酸”“嘈雜”“便血”“嘔吐”等范疇辨治，提出診治本病首先應(yīng)明了中焦各臟腑之間生理、病理關(guān)系，進(jìn)而達(dá)到“分消有度、攝納有權(quán)、通降有司、取和有衡”。

1 明臟腑、巧調(diào)和

1.1 明臟腑 所謂明臟腑，即在于理清消化性潰瘍病位主要在胃，并與脾肝膽腸等其他臟腑存在“亢害承制”“協(xié)同制約”關(guān)系。胃為六腑之一，主受納和腐熟水谷?！鹅`樞》稱:“胃者，太倉也。”中醫(yī)認(rèn)為腑的生理特點是以通為用，以降為順，即《素問》所言“六腑者傳化物而不藏，故實而不能滿”。一旦胃腑通降失常，飲食停滯，出入無序，使胃腑“實”而“滿”，則胃氣不和，氣機阻滯中焦，出現(xiàn)脹滿、疼痛等癥;氣機上逆，則出現(xiàn)嘔吐、噯氣諸侯。

脾和胃同居中焦，脾為臟，胃為腑，互為表里。脾主運化，主升，升清陽之氣，喜燥惡濕;胃主受納，主降，降濁陰之物，喜潤惡燥。這種氣機升降相因，陰陽燥濕相濟的聯(lián)系，在生理上相互依賴，相互促進(jìn)，相互制約，一陰一陽，一升一降，一燥一濕，共同完成中焦氣機的升降功能，保證六腑的通降作用，為升降之樞。正如《諸病源候論·脾胃諸侯論》說:“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！痹诓±砬闆r下也是互為作用，脾失健運，可致胃納不振;胃氣失和可致脾運失常，導(dǎo)致脘脹、痞滿諸癥。脾胃與肝膽的關(guān)系也非常密切。肝的功能主要是疏泄，主調(diào)暢氣機，故《素問·寶命全形論》有“土得木而達(dá)”之說。說明脾胃雖為中焦升降之樞，但必須得到肝氣條達(dá)的作用。如果肝氣失于疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，肝脾不調(diào)諸癥。氣郁不疏，則郁而為熱，熱則生酸，易出現(xiàn)噯腐吞酸、嘈雜，干擾胃氣的通降。膽附于肝，為奇恒之腑，亦為六腑之首。膽汁生成后進(jìn)入膽府，由膽府濃縮并貯存，在肝氣疏泄作用下注入腸中，以促進(jìn)飲食水谷的消化吸收。相對于肝氣升發(fā)，膽氣以下降為順。膽氣不降，氣機上逆，膽郁痰擾，膽火偏勝亦可犯胃，胃氣失降，則可出現(xiàn)食入不化、胃痛、噯氣、吞酸等癥。理順中焦臟腑之間在辨證論治中的“亢害承制”“協(xié)同制約”關(guān)系，關(guān)鍵就是處理“條達(dá)”“疏泄”“稼穡”“受納”之間的關(guān)系。

1.2 巧調(diào)和 巧調(diào)和，即在于調(diào)和臟腑間的氣血、陰陽關(guān)系，使之達(dá)到和諧共存。中醫(yī)認(rèn)為，消化性潰瘍的成因不外乎感受外邪、飲食不節(jié)及情志失調(diào)，繼而臟腑失和。概言之，主要有脾陽不足與胃陰虧虛兩大類。寒邪傷陽，脾陽不足，繼而脾胃虛寒;熱邪傷陰，氣津耗傷，繼而胃陰不足。張師認(rèn)為，診治要略乃據(jù)病機敘要，分別予散寒、清熱、行氣、化瘀、導(dǎo)滯、滋陰、溫陽等法，燮理陰陽之所勝與不足，達(dá)到邪去正安，陰平陽秘，即如《素問·至真要大論》所言“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。1)揆度升降調(diào)寒熱:“實則陽明，虛則太陰”即指脾病多虛多寒，胃病多實多熱?！杜R證指南醫(yī)案》說:“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”消化性潰瘍病位多在中醫(yī)學(xué)的“胃腑”，六腑以通為用，故通降是治療胃病的要點。脾胃同居中焦，為氣機上下升降之樞紐，有降則有升，葉天士有“脾宜升則健，胃宜降則和”之論。因此，揆度升降、平調(diào)寒熱，是治療本病的關(guān)鍵。揆度升降方面，張師常選旋覆花、代赭石降胃氣，大黃、厚樸、枳實通腑氣;選黃芪、黨參、白術(shù)、薏苡仁、甘草補脾氣;升麻、柴胡升清陽。同時，喜用升降散。升降散中蟬蛻、白僵蠶升陽中之清陽，姜黃、大黃泄陰中之濁陰;實為協(xié)調(diào)升降之妙品。平調(diào)寒熱方面，張師常用半夏瀉心湯平調(diào)脾胃腸腑之寒熱。半夏辛溫，散結(jié)消痞降逆，干姜辛熱，溫中散寒;黃芩、黃連苦寒清熱消痞;四味合用，辛開苦降，寒熱平調(diào)，中正平和。此外，張師在平調(diào)寒熱方面，喜用左金丸，左金丸辛開苦降，肝胃同治，黃連一藥而肝胃兩清，吳茱萸辛熱疏肝降逆兼制黃連之寒，辨證因寒熱之輕重，調(diào)連、萸之比例，知此者潰瘍臟腑寒熱錯雜證迎刃而解。2)理氣活血貫始終:《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。”張師認(rèn)為，治療消化性潰瘍，在明臟腑的前提下，重在巧調(diào)和，調(diào)和氣血為主要內(nèi)容之一。氣為血帥，氣行則血行，調(diào)和氣血，對潰瘍病而言，無論新病舊恙，理氣活血，理應(yīng)貫穿始終，且在用藥中應(yīng)做到，“巧用雙向，兩擅其用”。張師理氣常用砂仁、白蔻仁、谷芽、麥芽、陳皮、蘇梗、木香等，理氣而兼顧健脾燥濕;用郁金、柴胡、香附、青皮、川楝子、佛手等，理氣兼顧疏肝。活血常用三七、白及、牡丹皮、山楂、失笑散、丹參飲等，活血而兼顧消腫生肌。

2 審病機、有攻補

潰瘍之為病，新病多實，久病多虛。新病多取攻法;久病多取補法，常理也。然而如新病伴發(fā)大出血，可驟而致虛;久病伴發(fā)幽門梗阻，可驟而致實，不可不察。故而明病因、審病機尤為關(guān)鍵。究潰瘍病之病因，詳論之有濕阻、熱郁、氣滯、寒凝、血瘀、食積等方面，繼而有胃氣不和，脾運失常，不通則痛等病機變化。前以論及張師提出治療脾胃疾病總的原則為“和”字，即理順肝與脾，脾與胃，膽與胃，肝與胃，肝與膽之間的生理、病理關(guān)系;理順中焦臟腑之間在辨證論治中的“亢害承制”“協(xié)同制約“關(guān)系。具體到潰瘍病診治大法，張師以“和”中焦為基，擬定“和胃十法”。

2.1 化濕和胃 適證濕邪犯胃，常見四肢困重，脘腹脹悶，納呆。兼見頭重如裹，口中黏膩，大便稀溏，舌淡紅，苔白膩或黃膩，脈濡滑或緩。方藥以平胃散為基礎(chǔ)方，偏寒濕可選藿香正氣散，偏濕熱可選三仁湯。常配砂仁、白蔻仁、紫蘇梗，既可化濕又可醒脾。

2.2 清熱和胃 適證胃熱壅滯，常見胃脘疼痛，痛勢急迫，拒按。兼見脘悶灼熱，口舌糜爛，齒衄口臭，口干口苦，大便干結(jié)，尿少而黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)?？蛇x清胃散加減。酌情加蒲公英、黃芩清胃泄熱，蒲公英常加至30g;大便秘結(jié)不通者，可加大黃(后下)通下導(dǎo)滯，但此法苦寒，不宜久用，中病即止。

2.3 疏肝和胃 適證肝氣犯胃，常見胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚。兼見噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢;舌苔薄白，脈弦?？蛇x柴胡疏肝散加減。據(jù)飲食情況可加麥芽20g，既可疏肝，又可消食健胃。

2.4 清肝和胃 適證肝火犯胃，常見胃脘灼痛連脅，病勢急迫，煩躁易怒，吐酸嘈雜。兼見口干口苦，大便秘結(jié)，小便色黃。舌紅苔黃少津，脈弦數(shù)?？蛇x丹梔逍遙散、左金丸。常據(jù)患者體質(zhì)及病程調(diào)黃連、吳茱萸之量，雖為小法，不可小覷，間或以金鈴子散配用。

2.5 消積和胃 適證食積傷胃，常見胃脘疼痛，脹滿拒按。兼見噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒。舌苔厚膩，脈滑。方選保和丸加減。治此證同時，飲食調(diào)節(jié)尤為重要，短程禁食，流質(zhì)飲食是要點，焦三仙選用是必須的。

2.6 化瘀和胃 適證瘀血停胃，常見胃脘疼痛，如針刺、似刀割。兼癥痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。方選失笑散合丹參飲加減。除三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥，酌情選用外，張師常選三七、白及、延胡索，認(rèn)為后者配用有化瘀生肌止血行氣之效。

2.7 散寒和胃 適證寒邪客胃，常見胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重。兼見口淡不渴，或喜熱飲;舌淡苔薄白，脈弦緊?？蛇x良附丸合正氣天香散加減。配合局部溫熨。張師認(rèn)為寒凝易氣滯，故散寒為主，同時重視行氣，常選木香、藿香、枳殼、紫蘇梗配用。

2.8 健脾和胃 適證脾胃虛弱，常見胃脘痞滿隱痛、食欲不振、食后腹脹、倦怠乏力。兼見大便不調(diào)，面色萎黃，或蒼淡，或虛浮，少氣懶言，活動多汗，舌質(zhì)淡苔白，脈沉弱。中氣下陷者，伴頭暈，脘腹墜脹，便意頻。甚則因脾不統(tǒng)血見嘔血、黑便、月經(jīng)過多，甚至崩漏。可選香砂六君子湯、胃愛丸、歸脾湯加減。病輕者用黨參，重者用人參，其余如黃芪、白術(shù)、茯苓、炒酸棗仁是必不可少的。此證型的治療要注重益氣以及升提之法的配合聯(lián)用。

2.9 溫中和胃 適證脾胃虛寒，常見上腹部隱痛，喜按，喜熱怕冷，畏寒肢冷。兼見嘔吐清涎，大便溏薄，勞累易發(fā)，面色萎黃，倦怠無力，舌淡嫩，或見胖大，邊有齒痕，脈沉遲、細(xì)緩、虛弱無力?？蛇x黃芪建中湯或附子理中湯加減。喜用干姜、桂枝，因虛寒久可及腎，故有時加溫腎之品以助溫中和胃之效。

2.10 養(yǎng)陰和胃 適證胃陰虧虛，常見胃脘隱隱灼痛。兼見似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?？蛇x一貫煎合芍藥甘草湯加減。其中生地黃用量達(dá)20g以上。《傷寒論》豬膚湯是張師常教患者的一個配合食療方。

3 曉進(jìn)退、握整體

張師認(rèn)為在辨治潰瘍病時，把握整體十分重要。如何把握整體，莫過于辨體、辨證、辨病三結(jié)合。

3.1 內(nèi)鏡望診助辨證 張師常告誡吾輩，中醫(yī)之四診望聞問切，不可拘泥于古法，現(xiàn)代內(nèi)窺鏡及X線、病理活組織檢查等技術(shù)、可成為我們四診法中尤其是望診法有效的延伸。張師曾提出“臟腑望診”觀點。所謂“臟腑望診”，即借助現(xiàn)代檢查手段，將中醫(yī)望診直接延伸至臟腑病灶。就潰瘍病而言，借助現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)對潰瘍病灶的直接望診，更具客觀指導(dǎo)性。如見潰瘍表面充血、水腫、糜爛、滲出明顯必有濕熱;如見潰瘍黏膜蒼白、貧血相必有氣血虛弱;如有黏膜增生、粗糙、陳舊血痂幽門或球腔變形、橋狀黏膜形成必有瘀滯，如兼見胃潴留及食糜附著必有食滯;如見較多膽汁附著必有肝膽氣逆犯胃。

3.2 內(nèi)鏡望診辨預(yù)后 張師認(rèn)為，消化性潰瘍之為病，目前由于內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，其診斷變得越來越容易，然而病因不同其發(fā)展轉(zhuǎn)歸卻有較大不同，作為中醫(yī)借鑒內(nèi)鏡技術(shù)直接望診，對判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義。如柿石癥引起的消化性潰瘍，柿石不去，長期磨損，潰瘍難消，且可伴發(fā)出血、梗阻;消散柿石，潰瘍自愈。又如胃潰瘍有1% ～2%的癌變率，后者屬中醫(yī)癌病范疇，屬難治性疾病，其預(yù)后一般較差，手術(shù)及西醫(yī)化療常為其主要治療手段，中醫(yī)治療目的以提高生存質(zhì)量，延長生命為主。參照有無并發(fā)癥及合并病，進(jìn)一步估計預(yù)后，此為辨病之要點，不可不察。

3.3 辨病用藥有針對 張師認(rèn)為，作為現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)充分運用現(xiàn)代藥理研究成果，做到辨證與辨病相結(jié)合以提高臨床療效。鑒于抑酸及抗幽門螺桿菌在潰瘍治療中的重要作用，基于現(xiàn)代研究在辨證論治的框架下有針對性的選用相關(guān)中藥治療，不可或缺。在制酸方面常選用海螵蛸、瓦楞子、白及、螺絲殼等?？褂拈T螺桿菌常選蒲公英。蒲公英一藥，張師甚推崇，因其臨床具備具有清熱、消癰腫、制酸特點且有抗幽門螺桿菌效果，民間單方有用米酒泡蒲公英鮮品治療慢性胃炎，療效確切。其他如黃芩、大黃、黃柏、黃連、牡丹皮、桂枝、玫瑰花、土茯苓、高良姜、烏梅、山楂等抑菌作用明顯的中藥，根據(jù)證型選用，亦獲良效。止痛常用金鈴子散、烏貝散、芍藥甘草湯、木香順氣丸、丹參飲、失笑散等。

4 崇古方、有變通

4.1 病機相謀參內(nèi)癰 張師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)消化性潰瘍的病機特點，提出消化性潰瘍病可按照中醫(yī)“內(nèi)癰”論治?！鞍b”繁體字是癰。《釋名》說:“癰，壅也。氣壅否結(jié)，裹而潰也?！笔侵笟庋獮槎拘佰杖煌ㄖ?，其生于臟腑者為內(nèi)癰?！吨T病源候論·卷三十三內(nèi)癰候》說:“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”?！夺t(yī)書》曰:“癰者，六腑不和之所生……陽滯於隂則生癰?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》的最后一篇專門論述癰疽。岐伯分析其病因病機時說:“寒邪客經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！痹诨卮鸢b疽的區(qū)別時，歧伯說:“大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷骨髓，不為枯，五藏不為傷，故命曰癰?！毕詽兌嘤善⑽刚摗⑼庑扒忠u，釀生濕熱，久之，熱盛肉腐，而成癰瘍，與中醫(yī)內(nèi)癰病機相謀，故辨治大法有相同之處。

4.2 明辨虛實巧補瀉 張師提出，在理清病機基礎(chǔ)上，可據(jù)病程以虛實為綱，選用古方化裁，刪繁就簡，簡而可據(jù)，約而不漏。瀉實:內(nèi)癰急性發(fā)作者，相當(dāng)于消化性潰瘍病活動期，可并發(fā)出血、穿孔，多見舌紅、苔黃、脈滑數(shù)，以清熱祛濕、解毒消癰為主。以《脾胃論》清胃散加蒲公英30g、梔子10g、黃芩10g?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》:“若醇飲肥厚炙煿過用，以致濕熱壅于胃腑，逆于經(jīng)絡(luò)，而為是病，此傷血分，治宜清胃。方中以生地黃益陰涼血為君，佐以牡丹皮，去蒸而疏其滯，以黃連清熱燥濕為臣。佐以當(dāng)歸，入血而循其經(jīng)。仍用升麻之辛涼，為本經(jīng)捷使，引諸藥直達(dá)血所?！毖a虛:內(nèi)癰病久者，相當(dāng)于消化性潰瘍慢性期，病程遷延，脾胃虛弱，常伴隨納食不馨、體倦乏力，諸癥。以《醫(yī)宗金鑒》胃愛丸為湯劑。胃愛湯是為“開胃扶脾”而設(shè)，其立方要旨是重視脾胃為后天之本。臨證應(yīng)用時感悟此方以異功散加山藥、紫蘇梗、紫蘇葉、建蓮子肉、白豆蔻，是以益氣健脾和胃為主，兼有理氣袪濕之效。山藥、建蓮子肉性甘、平兩者平補脾胃，淡滲袪濕;白豆蔻、紫蘇梗辛溫芳香醒脾化濕，陳皮苦溫燥濕健脾。全方體現(xiàn)了健脾胃袪濕邪，平和輕疏靈動的特色。本方與消化性潰瘍慢性期病機相合，用之可謂藥證合拍，收效亦著。

張師認(rèn)為，對消化性潰瘍，我們中醫(yī)藥不僅要想辦法治療它，更要有效地防止它復(fù)發(fā)，“治未病”正是我們的優(yōu)勢所在。中醫(yī)治療消化性潰瘍不僅著眼于局部的病變，更重要的是要注重整體調(diào)節(jié)。中醫(yī)藥的應(yīng)用已有數(shù)千年的歷史，歷代醫(yī)家對該病的防療方法層出不窮，古代醫(yī)家不可能知道幽門螺桿菌和抑酸劑，但療效顯著的醫(yī)案比比皆是，其結(jié)果，與今天的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合。這提示我們，中醫(yī)學(xué)有廣闊的前景。張師治療該病以“和”為原則，中焦得以調(diào)和脾升胃降，后天健運有方，尚可補先天之不足;諸氣調(diào)和，正氣存內(nèi)，邪不可干。以此為據(jù)，先以湯藥治其急，后以丸藥緩調(diào)理，不但著重治療，更要慮其防治，值得我們在臨床消化性潰瘍的診治中進(jìn)一步運用探索。