毛丹丹 劉時(shí)覺

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江省溫州市學(xué)院西路109號(hào)，325027)

“人生有形，不離陰陽”，五臟作為中醫(yī)藏象學(xué)說的核心內(nèi)容，臨床辨證論治的病位中心，各有陰陽屬性以及相互間的陰陽平衡關(guān)系。目前對(duì)于五臟的陰陽屬性研究主要是指五臟陰陽寒熱，陰陽升降的特性。吾師劉時(shí)覺的陰陽燥濕觀［1］中提出陰陽亦具有燥濕之性，因此五臟的陰陽屬性還包括燥濕(潤(rùn))特性。然而除了公認(rèn)脾為濕土，喜燥惡濕之外，目前對(duì)其他四臟的燥濕特性并無全面的概括。今借師承之機(jī)，來系統(tǒng)地闡述五臟的燥濕特性，可幫助我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)五臟的生理特性，掌握其病機(jī)變化，并指導(dǎo)處方用藥。這也正是陰陽燥濕觀從理論到實(shí)踐的關(guān)鍵所在。

1 脾為戊土病則多濕

脾屬至陰，為濕土，其性卻又喜燥惡濕。臟腑秉天地之氣而生，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾”，脾臟即秉天之濕氣、地之土氣以生，脾為濕所生，故為濕土，二者關(guān)系密切。脾為濕土，首先生理功能主濕，主要表現(xiàn)在對(duì)水谷、水濕的運(yùn)化方面?！督?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，這是主水濕的主要功能。同氣相求，濕易傷脾。所以，“脾惡濕”“脾苦濕”。脾病的病狀往往與濕病相一致，多見大便溏瀉，飲食不化，四肢頭身的困重乏力等重濁、黏滯之象，甚者可見肌肉萎軟或肢體浮腫等癥狀。

從病機(jī)分析上看，“脾氣主升”，其運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)以上升為特點(diǎn)。而濕性趨下，易傷陰位。《素問·太陰陽明論》中載:“傷于濕者，下先受之?！鄙抵＃瓜铝髦疂駶岢Ｒ椎K脾之升清而發(fā)為瀉利、淋濁、帶下等證。同時(shí)脾胃為中焦樞紐，賴肝木之疏泄來防止脾土的壅滯。然濕為陰邪，最易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，影響脾的轉(zhuǎn)輸和散精功能，而見腹?jié)M、飲食不下等證。故脾病常見中焦?jié)駸幔瑵裼艋療嶂C，或因脾氣不足引起的脾失運(yùn)化、中氣下陷、脾不統(tǒng)血或脾陽虛證，亦以氣虛濕停為病機(jī)要點(diǎn)。即使是脾陰虛，其證候特點(diǎn)常見納呆食少，食后腹脹，消瘦乏力，便秘或溏而不爽，口燥不欲多飲，苔少津，脈濡細(xì)。并無明顯燥象;治療用藥也少甘寒柔潤(rùn)而多甘溫苦燥，常用藥物如山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓，仍重在健脾益氣，利水滲濕以復(fù)脾“為胃行其津液”的功能。如若使用沙參麥冬湯之類純滋陰之方，應(yīng)是胃陰虛之治。似乎可以講，外燥傷肺不傷脾，內(nèi)燥傷胃不傷脾，由此脾無燥證。

從治療上看，脾病多濕多虛，所以治療遵循“宜升則健”原則，在健脾、運(yùn)脾過程中“脾苦濕，急食苦以燥之”(《素問·藏氣法時(shí)論》)，常運(yùn)用燥濕、利濕、化濕等法。臨床脾病代表方劑如補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、參苓白術(shù)散、平胃散、理中湯中，常用藥物有健脾益氣藥如黨參、黃芪、人參，溫中暖脾藥如砂仁、干姜，芳香化濕藥如蒼術(shù)、白豆蔻，多有苦溫燥的特性。

2 肝體陰用陽病易化燥熱

《荀子·勸學(xué)篇》謂:“木直中繩，柔以為輪;其曲中規(guī)。雖有槁暴而不復(fù)挺者，鞣使之然也。”說明木具有曲直剛?cè)嶂?，肝與木相通，《素問·五常政大論》提到“其用曲直”。因此，肝亦有剛燥與柔潤(rùn)的兩面屬性。從位置來說，肝居胸腹之中，胸為陽，腹為陰;又位于腹背之間，背為陽，腹為陰，故肝適居陰陽之間。從五行屬性看，肝主木，居水之后，在火之前。從六經(jīng)來說，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相表里，為六經(jīng)之末，內(nèi)寄相火，寓少陽初生之氣。因此肝是處在陰陽水火之間，陰盡陽生之界，具有易化燥熱的特點(diǎn)。從肝的生理特性來看，肝為“將軍之官”“主疏泄”，喜條達(dá)而惡抑郁，“肝主怒”，體現(xiàn)了肝的剛燥特性。但肝又“主藏血”，需得腎水之滋養(yǎng)，敷布陽和，是肝柔潤(rùn)的特性。正是由于肝既剛燥又柔潤(rùn)，肝又為“罷極之本”，有調(diào)整動(dòng)與靜，興奮與抑制的生理功能。故肝有“體陰用陽”之說。

肝病實(shí)則多因剛燥之性失度，或剛燥疏泄不及，氣機(jī)失調(diào)，犯逆脾土，致運(yùn)化失職，水濕困阻，見納呆、噯氣、痞悶、便溏、苔膩、脈弦滑之濕象;肝病虛多責(zé)之柔潤(rùn)之性不足，肝腎虧虛，精不化血，肝血不足，肝陰虧虛，筋脈、雙目、爪甲失濡，而見筋脈拘急，兩目干澀，胸脅隱痛，爪甲不榮之燥象。在肝病治療過程中往往燥潤(rùn)并用，柔中兼疏，疏中蘊(yùn)柔。正如葉天士有柴參劫肝陰之說，常用的疏肝理氣藥要避其辛溫苦燥太過者，而多選用輕疏柔和之佛手、綠梅花、香櫞、八月札之類。若必須以大劑苦燥化濕清熱，亦勿忘加入白芍、當(dāng)歸、枸杞子等柔肝養(yǎng)肝之品。若見陰血不足，需以滋養(yǎng)，也應(yīng)避免過用熟地黃、天冬等滋膩之藥，以免礙胃生濕，并應(yīng)適當(dāng)酌加疏肝之品?？傊?jiǎng)屿o結(jié)合，疏柔相濟(jì)，方能恢復(fù)肝之剛?cè)岵⒋娴纳硖匦浴?/p>

臨床常用治療肝病的方劑中的配伍用藥亦無不力求達(dá)到“體用兼顧”，如以清肝瀉火、清利濕熱為主的龍膽瀉肝湯中，雖以大苦大寒之龍膽草為君，輔以黃芩、梔子瀉火，澤瀉、木通、車前子除濕;卻佐以生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)陰益血，使燥濕而不傷陰，恰是考慮到雖為肝膽實(shí)火濕熱，但切不可忽視肝柔潤(rùn)之性，易傷陰化燥的特點(diǎn)。此外魏之琇所創(chuàng)補(bǔ)益肝腎之陰血的代表方一貫煎，方中重用生地黃為君，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎，臣以沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子滋陰養(yǎng)血，柔肝生津;而佐以川楝子疏肝瀉氣，使滋陰養(yǎng)血而不過度滋膩，遏滯氣機(jī)，損傷肝喜疏泄條達(dá)的剛燥特性。

因此五臟中的肝，在生理上剛燥與柔潤(rùn)皆具;病理上易化燥熱;治療中應(yīng)注重疏柔結(jié)合。

3 肺屬燥金病則易燥

肺為“清虛”之臟，喜潤(rùn)惡燥，津液易虧。從發(fā)病來看，無論外感內(nèi)傷，肺病多燥。肺外主皮毛，易受外邪侵襲?！杜R證指南醫(yī)案》指出“肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病，其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風(fēng)”“溫邪上受，首先犯肺”“秋暑燥氣上受，先干于肺”，可見六淫均能犯肺致病，但主要是以燥、熱、風(fēng)、火之陽邪為主?！夺t(yī)門法律》說:“秋傷于燥，上逆為咳”，也說明燥淫外盛，最易上受入肺。陽邪傷陰，津液受損，形成肺燥，故外感肺病多燥。

內(nèi)傷七情或飲食勞倦易傷肺陰?！秲?nèi)經(jīng)·痿論》云:“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，肺鳴則肺熱葉焦?！笨梢娖咔樘^，內(nèi)傷五臟，漸至氣郁化火暗耗津液，津日虧而火越盛，終成肺臟失養(yǎng)，津液枯涸而痿。清·洪正立在《醫(yī)學(xué)入門萬病衡要》中指出:“肺為華蓋，其氣輕清，既不受寒，也不受熱。然酒性本熱，多飲則肺受火邪熏蒸，日久以至郁遏不清，脹大不飲，或喘或咳，漸至音啞、骨蒸、寒熱，皮毛焦干，如之何以可救也?！北砻骶苹蚋嗔汉裎叮鶠橹鷿裆鸁嶂?，過飲過食，日久必致機(jī)體陽熱過盛，出現(xiàn)一系列肺陰虛之癥。勞倦最易傷氣，《醫(yī)宗己仁編·咳嗽》曰:“肺虛者，由脾土不能生化，津液不得上布，則肺失所養(yǎng)而陰虛?！笨梢姺纹馓摚蛔?，氣不化陰，可發(fā)展為肺陰虛。陰虛則燥，甚則熱，故內(nèi)傷肺病多燥。

從治療上看，劉完素在《三消論》中言“肺本清，虛則溫”，故“清養(yǎng)肺”，即涼藥養(yǎng)肺。綺石亦提出“清金保肺”，這一治則包括了清化伏火、滋養(yǎng)肺陰、宣降肺氣3個(gè)方面。用藥宜選用清潤(rùn)疏降之品，從《理虛元鑒》一書中可以得知，其清金保肺多選用牡丹皮、地骨皮、桑白皮、白前、桔梗、澤瀉、生地黃、麥冬、五味子、茯苓之類。這些藥物大多為清涼甘潤(rùn)之品，而非苦寒，又體現(xiàn)了“清金保肺，無犯中州之土”的學(xué)術(shù)思想。葉桂更主以甘寒清燥潤(rùn)肺，“肺傷嗽甚，其血震動(dòng)不息……甘寒是投”“秋燥，痰嗽氣促，用清燥法”“陰虧，挾受溫邪，咳嗽頭脹，當(dāng)以輕藥。桑葉、杏仁、川貝、北沙參、生甘草、甜水梨皮”“燥氣上逼咳嗆，以甘寒活氣分之燥。大沙參、桑葉、玉竹、石斛、甜梨皮”。以甘寒之品生津潤(rùn)燥，使水盛則火自熄，肺得清寧，其咳自已?？傊尾∮盟幰藵?rùn)不宜燥。

當(dāng)然還有痰濕蘊(yùn)肺、痰熱壅肺等實(shí)證。須知“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕來源于脾，治亦在脾，故每以二陳為主燥濕化痰，或以四君出入健脾化濕，以絕生痰之源乃為其正治。痰熱為脾濕肺熱相合，脾濕應(yīng)燥，清肺化痰則多用川貝母、竹瀝、瓜蔞之甘寒之屬，化痰清熱兼以潤(rùn)肺。若外邪犯肺衛(wèi)，需麻黃等藥之辛溫宣肺，亦多加杏仁、石膏，或清或潤(rùn)以監(jiān)制。綜上可見肺易燥，治肺宜潤(rùn)。

4 心為火臟宜煦宜濡，腎為水臟喜潤(rùn)惡燥

心屬火，為陽中之太陽，同時(shí)心又主血脈，其作用為溫運(yùn)推動(dòng)，但具有柔潤(rùn)之性?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，即水谷精微由脾胃吸收后，上輸于心，化而為營(yíng)衛(wèi)之氣。營(yíng)衛(wèi)者，陰陽也，故心為陰陽并舉之臟?！短亍吩?“心為火藏”。實(shí)際此火非為火熱，而應(yīng)為心之陽氣，屬平和溫養(yǎng)之少火，也是心主血脈，心主神明的動(dòng)力。首先心陽可化生神明，溫養(yǎng)神明。正如《素問·生氣通天論》所說:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《景岳全書》也提到“凡變化必著于神明，而神明必根于陽氣”，心陽能激發(fā)推動(dòng)著人體的一切生命活動(dòng)。其次心陽可以推動(dòng)、溫煦血液在脈管中運(yùn)行，還參與血液的生成。正如張志聰說:“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤以為血?！币虼?，此火必為柔和溫運(yùn)的生理之火。同時(shí)血液亦為神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，心需得血之濡養(yǎng)方能主神。故心喜煦喜濡可見一斑。從心的病證看有氣血陰陽之不足，也常常見到心火上炎，可見其惡燥熱而喜濡潤(rùn)的特性。心之陰血不足者，可用太子參、麥冬、阿膠、當(dāng)歸來補(bǔ)血安神，養(yǎng)陰清心。在治療心火上炎之導(dǎo)赤散中，除利尿清熱之淡竹葉、木通、生甘草外，還配養(yǎng)陰涼血之生地黃，更可說明心易燥而喜潤(rùn)。即使是心之陽氣虛弱，亦可法《素問·陰陽應(yīng)象大論》“少火生氣，壯火食氣”之旨，多輕用辛溫之桂附以溫通心陽，而重用甘溫之參、芪以補(bǔ)氣，以免辛燥太過，伐其陰血，失其生理之度。

腎乃陰陽之根，水火之源，具雙向性，內(nèi)蘊(yùn)陰又含陽，既水又火，是人體生命之動(dòng)力。腎為水藏，真陰之府，精藏于此，精為陰中之水，謂之元精;氣乃陰中之火謂之元?dú)猓誓I喜潤(rùn)惡燥。腎病多以虛證為主，實(shí)則責(zé)之膀胱。其病機(jī)或?yàn)殛幪摶锘療幔驗(yàn)殛柼撋鷿裆?。也有腎精、腎氣不足，氣虛為陽虛之漸，精虛為陰虛之本。故腎病燥、濕之證俱有。治療時(shí)宜如《景岳全書·古方八陣·新方八略》所提“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，通過溫補(bǔ)元陽，滋養(yǎng)真陰而調(diào)補(bǔ)陰陽。然“治水、治火皆從腎氣，此正重在命門，而陽以陰為基也”(《類經(jīng)附翼·求正錄·真陰論》)，故補(bǔ)腎養(yǎng)陰尤為重要，陰中求陽是治腎常法。以常用補(bǔ)腎方六味地黃丸、金匱腎氣丸為例。六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎，方中熟地黃、山茱萸、山藥三補(bǔ)，分為甘溫、酸溫、甘淡，甘者緩也，酸者生津，均具柔潤(rùn)之性又不過于滋膩。金匱腎氣丸，雖言溫補(bǔ)腎陽，實(shí)以納少量桂附于滋陰劑中十倍之一，以微微生火，而非補(bǔ)火，正符合腎喜潤(rùn)惡燥的特性。同理，右歸丸用治腎陽不足，命門火衰，以熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲、當(dāng)歸滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)血，鹿角膠溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，均為潤(rùn)藥，桂附少量，溫陽防其燥。

綜上，滋腎陰自不必說，溫腎陽亦多用溫潤(rùn)之品，如菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、鹿角膠等，亦慮及腎之濡潤(rùn)特性。若非水濕泛溢之證慎用溫燥，而當(dāng)用溫燥之藥其實(shí)已往往涉及脾之陽氣不足，故可稱為“培土制水”法，而非單純溫腎。因此，心、腎雖為火水之藏，實(shí)均為陰陽并舉。心陽柔和溫煦，心血得生;腎中精水充盛，腎氣得化。故心喜煦喜柔，腎喜潤(rùn)惡燥，心腎相交，水火既濟(jì)。

5 討論

五臟的燥濕特性是五臟陰陽屬性的一方面，與其寒熱、升降之性是不可分割的。明確了五臟的燥濕(潤(rùn))特性，治療時(shí)可更有針對(duì)性地選擇藥物的剛?cè)嵩餄?rùn)。方劑配伍時(shí)亦需注重燥潤(rùn)相濟(jì)，使祛邪不傷正，以達(dá)人體陰陽平衡，顧護(hù)五臟生理之度。

［1］劉時(shí)覺.陰陽燥濕論.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5(4):14-17.