長慶油田職工醫(yī)院外一科 (高陵 710201)胡 銘 張建民 李西安

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但術(shù)后仍有膽漏、出血、殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生的可能性?，F(xiàn)將我科 2007年 10月至 2010年 9月間 12例 LC后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者資料總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 12例中男 4例,女 8例,年齡 30～ 73歲。本組經(jīng) B超、CT及 ERCP檢查,或腹腔鏡檢查、手術(shù)證實(shí)。其中膽漏 6例(肝外膽管損傷 2例,迷走膽管漏 1例,膽囊管殘端漏 1例,膽囊床毛細(xì)膽管漏 2例 );出血 2例,膽總管殘余結(jié)石 3例,下肢深靜脈血栓形成 1例。

2 治療方法及結(jié)果 膽漏的 6例患者中,肝外膽管損傷 2例均開腹手術(shù),其中 1例行膽管修補(bǔ)及 T管支撐引流,1例行膽總管空腸 Roux-y吻合。迷走膽管漏 1例行腹腔鏡下迷走膽管斷端結(jié)扎及腹腔引流,膽囊管殘端漏 1例行腹腔鏡下殘端結(jié)扎及腹腔引流。膽囊床毛細(xì)膽管漏 2例行腹腔引流術(shù)。全部膽漏患者均治愈出院。2例出血病例經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)均為膽囊動脈斷端之生物夾夾閉不全致血管斷端間斷出血,生物夾重新夾閉后痊愈。膽總管殘余結(jié)石 1例行開腹膽總管切開取石、T管引流后治愈,另 2例因其他原因轉(zhuǎn)院行十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開取石后治愈。下肢深靜脈血栓形成患者 1例因突發(fā)肺栓塞死亡。

討 論

1 膽 漏 膽漏是 LC最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率比開腹膽囊切除術(shù)高 2～ 3倍[1,2],有的患者還需再次手術(shù)。雖然 LC已被公認(rèn)有很多優(yōu)點(diǎn),但如果能將 LC術(shù)后膽漏降低到最低程度并對膽漏予以正確的處理,將更能顯示出 LC的優(yōu)越性。 LC術(shù)中常使用鈦夾,術(shù)后鈦夾脫落導(dǎo)致膽漏、出血的報(bào)道并不鮮見[3],以可吸收生物夾處理膽囊管和膽囊動脈減少了因脫落致膽漏和出血的風(fēng)險。肝外膽管損傷、膽囊管殘端漏,迷走膽管漏和膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等均是 LC后膽漏的常見原因,本組上述膽漏情況均有發(fā)生。其原因?yàn)?①LC手術(shù)指征變寬,急性膽囊炎及慢性萎縮性膽囊炎病例較前增多;②對膽道解剖變異估計(jì)不足;③手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?。膽漏的關(guān)鍵在于預(yù)防,其要點(diǎn):①充分認(rèn)識膽道變異 ,警惕迷走膽管的存在,術(shù)后常規(guī)電凝膽囊床,如炎癥較重、滲血較多或懷疑膽漏,可放置腹腔引流管。選擇性放置腹腔引流管是防治膽漏和術(shù)后肝下積液的有效措施[4],本組 2例術(shù)后膽漏患者即因放置了腹腔引流管,經(jīng)觀察治療后痊愈,避免了再次手術(shù);②膽囊三角的解剖技術(shù)。掌握膽囊后三角入路,多用鈍性分離,避免用電凝分離減少膽管的熱損傷。膽管熱損傷(燒傷 )遠(yuǎn)較銳性損傷(切割傷)復(fù)雜 ,其修復(fù)方法、時機(jī)也相應(yīng)復(fù)雜,損傷修復(fù)后膽管發(fā)生再狹窄的幾率大,導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。術(shù)中解剖困難時可經(jīng)膽囊管造影,了解膽囊三角局部解剖指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行;③膽囊管的妥善處理。游離膽囊管時盡量不要骨骼化,上夾時適當(dāng)放松膽囊管,可減少因張力過大,夾子機(jī)械切割致膽囊管斷裂,對于膽囊管增粗或炎癥水腫明顯者應(yīng)選用大號夾子或 4號絲線套扎 2次效果確切;④及時中轉(zhuǎn)開腹。主動中轉(zhuǎn)開腹是防止手術(shù)并發(fā)癥的有效措施,而不是手術(shù)的失敗。

2 出 血 電凝剝離膽囊時注意膽囊動脈及其分支,避免不必要的出血及忙亂止血造成膽管損傷。術(shù)中遇出血時應(yīng)保持術(shù)野清晰,準(zhǔn)確判斷出血點(diǎn),再決定選用電凝抑或鈦夾止血[4],出血時避免在血泊中盲目應(yīng)用鈦夾,應(yīng)迅速吸凈血液 ,直視下電凝或上鈦夾夾閉出血點(diǎn),如出血迅猛,血管回縮,找不出明確出血點(diǎn)時應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。LC術(shù)后出血多為膽囊動脈鈦夾滑脫、電凝壞死組織脫落、血管夾閉不全、凝血功能障礙等引起。本組 2例術(shù)后出血患者即因血管夾閉不全而再次腹腔鏡探查止血。如患者出血情況較重,特別是有休克征象者,應(yīng)積極補(bǔ)充血容量并立即開腹探查,避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3 殘余結(jié)石 殘余結(jié)石的形成常因?yàn)樾g(shù)前檢查不充分,忽略了患者原本合并膽總管結(jié)石的情況,或術(shù)中牽拉膽囊時小結(jié)石滑入膽總管造成醫(yī)源性膽總管結(jié)石。本組 3例殘余結(jié)石患者,既有術(shù)前檢查不充分而遺漏膽總管結(jié)石的可能,也有術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽總管中的可能。因此,在 LC術(shù)前要進(jìn)行全面的術(shù)前檢查,除 B超外 ,必要時可進(jìn)行 CT、ERCP等檢查。術(shù)中操作禁擠壓過猛,以防把細(xì)小或碎裂的結(jié)石擠入膽總管。

4 下肢深靜脈血栓形成 外科圍手術(shù)期病人因久病臥床,手術(shù)麻醉,術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)及久坐不動或由于靜脈直接損傷、藥物等因素,易形成深靜脈血栓。靜脈血栓如未及時治療,將造成慢性深靜脈功能不全,影響生活和工作能力,甚至致殘。絕大多數(shù)的深靜脈血栓發(fā)生于下肢,栓子脫落可導(dǎo)致肺血栓栓塞癥而危及生命。本組 1例即因下肢深靜脈血栓脫落致肺栓塞猝死。因此,術(shù)前進(jìn)行血栓風(fēng)險評估、下肢觀察,術(shù)中縮短手術(shù)時間,術(shù)后早期運(yùn)動、嚴(yán)密觀察病情變化、加強(qiáng)下肢的護(hù)理、使用彈力繃帶或穿彈力襪、應(yīng)用間歇梯度壓力治療儀、必要時使用抗凝藥物等措施,均可有效避免患者下肢深靜脈血栓形成。

除上述并發(fā)癥外,還有一些如皮下氣腫、戳傷、戳孔疝、胃腸道的損傷等均需根據(jù)具體情況積極處理。因此,LC手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵。術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證,術(shù)中仔細(xì)操作,辨清膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系及變異,根據(jù)病情適時中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后保持引流通暢,密切觀察病情變化,以避免并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)盡早診斷及選擇合適的治療方法,以免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

[1]何振平.膽囊切除術(shù)損傷膽管的原因與對策 [J].臨床外科雜志,2002,10(1):47-48.

[2]賈延慶,胡衛(wèi)軍,胡江波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(10):1314-1316.

[3]黃永剛,顧卯林,郭 呂.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁漏的原因分析及防治 [J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(3):242-243.

[4]王秋生,冷希圣.積極防范腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的對策[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2001,1(2):123.

[5]郭 峰,吳耀祿,張 磊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治體會 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(10):1387-1388.