史玉媛 (臨汾市人民醫(yī)院風濕免疫科， 臨汾 041000)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一個系統(tǒng)性疾病，除關節(jié)受累外還有多種關節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肉芽腫、漿膜炎等。其中血管炎是較嚴重的并發(fā)癥，患者痛苦大，預后差，早期發(fā)現(xiàn)及治療類風濕血管炎至關重要?，F(xiàn)就2001－2010年我院收治的210例類風濕患者中確診類風濕血管炎患者12例，報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性4例，女性8例，平均年齡50－70歲，病程1－15年。所有病例均符合1987年ACR的類風濕關節(jié)炎診斷標準［1］。包括7條:①晨僵:關節(jié)內(nèi)或關節(jié)周圍晨僵，每日持續(xù)至少1 h，持續(xù)至少6周。②3個或3個以上關節(jié)炎。③手部關節(jié)關節(jié)炎:腕、掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)至少一處腫脹，持續(xù)至少6周。④對稱性關節(jié)炎:身體雙側相同關節(jié)區(qū)同時受累。⑤類風濕結節(jié):關節(jié)伸側、關節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結節(jié)。⑥類風濕因子:陽性。⑦影像學改變:手及腕部前后位攝片有骨質侵蝕或骨質疏松。符合以上7項中的4項者便可診斷為RA。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均為疾病急性炎癥期，多關節(jié)腫痛明顯，炎性指標包括血沉、C反應蛋白、血小板均明顯升高。其中6例患者伴不同部位(多在指趾端)干性壞疽，壞疽部位均疼痛明顯;2例患者皮膚多發(fā)膿腫伴指端干性壞疽，化膿部位疼痛不明顯，但患者體溫升高;4例患者伴單純周圍神經(jīng)病變。12例患者中，10例伴肢體不同程度麻木。4例發(fā)熱，3例 D－二聚體明顯升高，類風濕因子在450.0 －2010.0 IU/ml(速率散射比濁法)范圍內(nèi)，C反應蛋白23－156 mg/L(速率散射比濁法)，血沉35－119 mm/h(血沉測試儀法)，血常規(guī)WBC(4.0－13.0)×109/L(電阻抗法)，中性粒細胞正常或稍偏高，血小板均升高，血紅蛋白 70.0－110.0 g/L(比色法)。胸片:4例支氣管炎，均無類風濕結節(jié)。心電圖:3例ST-T改變。

2 治療與結果

入院后給予來氟米特片20 mg/d、甲氨蝶呤7.5 －12.5 mg/周、潑尼松 20 －60 mg/d、拜阿司匹林等治療。D－二聚體明顯升高者(大于正常值高限2倍以上)給予低分子肝素鈉短期治療后改華法令維持治療至少2月，RF＞1 000.0 IU/ml的患者加用益賽普(注射用腫瘤壞死因子Ⅱ受體抗體融合蛋白)25 mg/次，每周兩次治療，所有患者均配合中醫(yī)活血化瘀藥物治療。所有應用益賽普藥物的患者均應用3個月停藥。

4例患單純周圍神經(jīng)病變的患者均以四肢麻木為血管炎主要癥狀，其中1例發(fā)病時間2年，1例發(fā)病時間3年。余2例發(fā)病時間均大于5年，且均RF＞1 500.0 IU/ml。4例患者均給予潑尼松20－30 mg/d，來氟米特片20 mg/d、甲氨蝶呤、拜阿司匹林及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療。發(fā)病時間短的2例患者在1月內(nèi)肢體麻木癥狀明顯緩解，隨訪6個月肢體感覺正常。發(fā)病時間長的2例患者治療1月，肢體麻木癥狀無緩解，隨訪6月RF降至700.0－800.0 IU/ml，關節(jié)不適明顯緩解，炎性指標降至正常，但麻木癥狀無緩解。

合并指端壞疽的患者給予潑尼松1 mg/(kg·d)、來氟米特、甲氨蝶呤、拜阿司匹林等藥物計量同前。不能耐受甲氨蝶呤副作用(主要是胃腸道反應和肝損)的患者停用此藥。治療半月后6例指端壞疽者癥狀明顯好轉，疼痛減輕。2例手指皮膚膿腫合并指端壞疽的患者，半月后疼痛較前稍緩解，膿腫好轉但未痊愈，指端壞疽無擴散，繼續(xù)應用藥物治療，潑尼松起始劑量1 mg/(kg·d)，1月后規(guī)律減量服用，共治療45 d左右，疼痛完全緩解，手指化膿處自愈，壞疽部位無擴散，全部干性壞死。

3 討論

類風濕關節(jié)炎患者的尸檢材料顯示:血管炎的發(fā)生率約為25%［1］，多見于病程較長者。類風濕血管炎的病理機制可能是抗內(nèi)皮細胞機體與相應內(nèi)皮細胞結合后激活補體或通過介導機體依賴性細胞介導的細胞毒作用而致內(nèi)皮細胞損害、免疫復合物激活管壁，誘導細胞釋放多種蛋白酶，啟動凝血機制，形成血栓［2］。故有血管炎的類風濕關節(jié)炎患者多伴有高滴度的類風濕因子、低補體血癥、冷球蛋白血癥以及血清中還有大量免疫復合物。伴有血管炎的患者多伴有血沉增快、貧血、血小板增多以及白蛋白、球蛋白濃度降低等異常表現(xiàn)。同時類風濕血管炎的炎性細胞浸潤血管周圍，血管內(nèi)、外皮增生或血管全層炎性變，導致管腔狹窄阻塞，血管壁纖維素樣變性甚至壞死，動脈瘤形成、破裂出血或纖維化等［2］。出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，包括類風濕結節(jié)的形成、皮疹、甲周小面積皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍、指端感覺神經(jīng)功能障礙、突發(fā)的單神經(jīng)病變、肺泡炎、胸膜炎、心包炎、腎臟表現(xiàn)為壞死性血管炎等。其中手指壞死和神經(jīng)病變是較嚴重的血管炎表現(xiàn)，可能快速進展［1］。目前診斷類風濕血管炎組織學金標準是出現(xiàn)透壁性浸潤和血管壁的纖維性壞死。皮膚活檢標準中白細胞破裂也作為一個診斷標準［3］。曾學軍等［4］曾報道過 5例類風濕關節(jié)炎伴周圍神經(jīng)病患者，其主要病理基礎就是小血管炎癥和壞死［5］。

文獻報道［3］，類風濕血管炎的治療除采用傳統(tǒng)的大劑量皮質激素聯(lián)合免疫抑制藥物(包括硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺)來達到長期的病情控制和減少皮質激素的用量，還有血漿分離置換法，抗TNF-α治療，外源性抗氧化劑的治療，及局部治療(包括植皮等治療)等方法。本研究中免疫抑制藥物雖與其不相同，但也收到了較好的效果。

該病臨床診斷率較低，漏診率較高。本研究中210例類風濕患者確診為類風濕血管炎患者只有12例，血管炎發(fā)生率僅5.7%左右，與25%相差較遠，這與本研究中未半將RA合并皮疹、肺泡炎、胸膜炎、心包炎、腎臟改變的患者診斷為類風濕血管炎有關。12例患者均伴有高滴度類風濕因子、血沉增快、血小板增多，7例白蛋白均降低(除1例病史1年、首發(fā)血管炎的患者)，4例輕－中度貧血，4例低補體血癥。7例病程大于10年，2例病程大于5年，3例病程小于5年。除發(fā)病率外余上述化驗及臨床表現(xiàn)均符合文獻報道［1］。

類風濕血管炎發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣化，早期易被漏診，我院收集的資料發(fā)生率低于文獻［1］，就充分說明這點。本文中1例患者長期雙肘關節(jié)類風濕結節(jié)7年，未引起重視，治療不規(guī)范，最后發(fā)展為指端壞疽，雖經(jīng)治療后壞疽部位全部干性壞死，但非常痛苦。2例伴周圍神經(jīng)病變的肢端麻木患者，有麻木癥狀至少3年以上，RF持續(xù)高于1 500.0 IU/ml，就診前曾間斷服用多種慢作用藥及中藥，治療極不規(guī)范，入院后雖經(jīng)積極治療，但效果差。因此，了解類風濕血管炎的多種臨床表現(xiàn)對早期診斷、早期治療、控制疾病發(fā)展、減少致殘率和死亡率均有重要意義，應該引起我們的高度重視。

［1］ 蔣明，DAVID Yu，林孝義，等.中華風濕病學［M］.北京:華夏出版社，2004:743－744.

［2］ 黃清春，沈鷹，儲爾良.類風濕關節(jié)炎繼發(fā)性血管炎并周圍神經(jīng)病1 例［J］.廣東醫(yī)學，2006，27(10):1527.

［3］ 陶怡，陳瑞林.類風濕關節(jié)炎的診斷與治療［J］.實用醫(yī)學雜志，2005，21(13):1369.

［4］ 曾學軍，沈敏.類風濕關節(jié)炎伴周圍神經(jīng)病變五例臨床分析［J］.中華風濕病學雜志，2003，7(1):50 －52.

［5］ 朱靜，楊南萍.風濕性疾病伴發(fā)周圍神經(jīng)病的臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2006，18(2):21 －22.