黃小靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,江蘇南京,210002)

快速康復(fù)外科(fast track surgery)概念是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,達(dá)到患者的快速康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科的成功特別需要麻醉、外科醫(yī)生及護(hù)理工作多方面的協(xié)作,尤其是圍術(shù)期護(hù)理新觀念的提出在快速康復(fù)外科中起至關(guān)重要的作用。本文就快速康復(fù)外科中護(hù)理的新觀念作一綜述。

1 快速康復(fù)外科的發(fā)展需要護(hù)理工作的觀念更新

快速康復(fù)外科概念是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,達(dá)到患者的快速康復(fù)[1]。應(yīng)用加速康復(fù)外科的新理念,外科手術(shù)患者的康復(fù)速度大為加速,其中最為成功的是在結(jié)腸切除手術(shù)患者中的應(yīng)用,有研究報道在手術(shù)后2～3 d大多數(shù)的患者就可以康復(fù)出院了,而其出院標(biāo)準(zhǔn)是與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)是一樣的[2]?？焖倏祻?fù)外科的成功特別需要麻醉、外科醫(yī)生及護(hù)理工作多方面的協(xié)作,其中許多圍術(shù)期處理措施的優(yōu)化也都與護(hù)理工作相關(guān)。

2 術(shù)前護(hù)理的新觀念

2.1 術(shù)前教育

有研究發(fā)現(xiàn),通過充分的術(shù)前教育可以減少患者的恐懼及緊張感,有利于患者更好地配合治療,有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科要求護(hù)理人員在術(shù)前對患者進(jìn)行較詳細(xì)的宣教,讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境,了解手術(shù)方式,知道手術(shù)前后如何進(jìn)行準(zhǔn)備及配合,在術(shù)后如何配合早期下床活動,如何進(jìn)行早期喝水及進(jìn)食,也讓患者知道術(shù)后大概的出院時間等,通常應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的患者出院時間都比傳統(tǒng)方法大為提前。

2.2 術(shù)前器官功能的鍛煉及營養(yǎng)支持

術(shù)前針對有肺功能不全等患者,護(hù)理強(qiáng)調(diào)進(jìn)行心肺功能的鍛煉,其中措施之一是通過吹氣球來增加肺活量及排痰能力,以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[3]。還可以通過爬樓梯等護(hù)理措施來增加患者肌肉功能,以增加術(shù)前患者的體能貯備。

針對營養(yǎng)不良的患者,可以通過術(shù)前的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持來糾正其營養(yǎng)不良,等到營養(yǎng)不良糾正以后再進(jìn)行手術(shù),可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

2.3 術(shù)前用藥

快速康復(fù)外科的方案中要求預(yù)防性使用抗生素,應(yīng)該在手術(shù)開始前30 min就給予頭孢二代抗生素聯(lián)合甲硝唑1次劑量,如果手術(shù)操作時間超過了4 h,再給予1次劑量抗生素,術(shù)后不需要長時間地預(yù)防性使用抗生素。

不需要常規(guī)給予麻醉前用藥如魯米那鈉、東莨菪堿等。針對術(shù)前有高度緊張的患者,手術(shù)前夜可以給予安定等,以利于患者的睡眠休息。

2.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

快速康復(fù)外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果認(rèn)為在胃腸等擇期手術(shù)中不需要常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,包括不需要使用口服瀉劑或進(jìn)行機(jī)械性灌腸[5]。術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,將有利于減少液體及電解質(zhì)的丟失,有利于維持水電解質(zhì)的平衡,并且此舉并不增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率。甚至有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備可能因為腸道水腫等因素,而增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[6],而僅在有嚴(yán)重便秘或需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸鏡定位的患者中,才進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

2.5 術(shù)前禁食時間的選擇及術(shù)前口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備

在快速康復(fù)外科治療中根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)的指南,患者術(shù)前2 h可以自由進(jìn)水,術(shù)前6 h可以自由進(jìn)食[7]。除非存在胃腸梗阻的患者,一般患者不需要在術(shù)前長時間禁食?？s短術(shù)前禁食時間的優(yōu)點(diǎn)是有利減少手術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng),有利于患者更好地面對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,這一措施并不會增加麻醉時反流誤吸的危險。

快速康復(fù)外科中還強(qiáng)調(diào)術(shù)前口服含碳水化合物的飲品進(jìn)行代謝準(zhǔn)備,如果患者在上午手術(shù)時,通常的護(hù)理方法是在手術(shù)的前晚8:00讓患者口服含12.5%碳水化合物飲品800 mL,手術(shù)日的清晨6:00喝400 mL。有研究顯示此方法可以減少術(shù)后胰島素抵抗,減少術(shù)后高血糖的發(fā)生率,緩解分解代謝,縮短術(shù)后的住院時間[8]。

2.6 術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃減壓管

快速康復(fù)外科方案中在術(shù)前不需要常規(guī)放置鼻胃減壓管,這僅不會增加術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率,而且可以減少鼻胃管對患者口咽部的不良刺激,減少肺部感染的風(fēng)險,還有利于術(shù)后恢復(fù)早期進(jìn)食[9]。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)因為氣管插管時引起的胃脹氣現(xiàn)象,可以通過細(xì)針穿刺胃腔進(jìn)行抽氣的方法來減壓。

3 術(shù)中護(hù)理的新觀念

3.1 麻醉及術(shù)后止痛

快速康復(fù)外科中強(qiáng)調(diào)使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,使用硬膜外麻醉及術(shù)后止痛可以減緩應(yīng)激反應(yīng),充分術(shù)后止痛,促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)[10]。

使用中胸段的硬膜外麻醉,可以抑制交感神經(jīng)以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。全麻用藥使用短半衰期的七氟醚、瑞酚肽尼等,有利于患者術(shù)后很快清醒拔管,進(jìn)而有利于患者術(shù)后的早期活動。

術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)使用布比卡因或羅哌卡因等藥物進(jìn)行止痛治療,此類藥物沒有嗎啡等阿片藥物引起腸麻痹的副作用,不僅可以更有效地進(jìn)行術(shù)后止痛,而且不影響患者的運(yùn)動功能,可以有利患者術(shù)后早期下床恢復(fù)。通過口服非阿片類的止痛藥如塞萊昔布等,可以縮短術(shù)后腸麻痹的時間。術(shù)后一般使用硬膜外止痛治療48 h,此階段需要注意硬膜外導(dǎo)管的無菌護(hù)理及保持導(dǎo)管給藥的通暢。

3.2 術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管

許多的研究表明在腹部外科手術(shù)中不需要常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會增加術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重度[11]。相反因為減少了腹腔引流管的不良刺激,而減少其引起的疼痛,更方便患者在術(shù)后早期進(jìn)行下床活動。

3.3 重視術(shù)中患者的保溫

有研究發(fā)現(xiàn),低溫可以引起患者的應(yīng)激反應(yīng),也可以導(dǎo)致患者凝血功能的異常。因此快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)患者的保溫問題,重視吸入氣體、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室的保溫等處理,針對高齡、危重患者使用保溫毯等措施[12]。

3.4 術(shù)中避免過多輸液

有研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)中過多輸入液體,特別是含鈉液體后,將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹時間的延長,不利于患者的康復(fù)[13]。因此快速康復(fù)外科方案中術(shù)中進(jìn)行控制性輸液,不過多地補(bǔ)充含鈉的液體。因使用麻醉藥物導(dǎo)致的低血壓,首先使用縮血管藥物進(jìn)行治療,而不是首選大量地進(jìn)行補(bǔ)液治療。

4 術(shù)后的護(hù)理新觀念

4.1 術(shù)后咀嚼口香糖及早期恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食

有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后給予患者3次/d咀嚼口香糖的“假飼”治療,可以促進(jìn)術(shù)后腸運(yùn)動功能的恢復(fù),縮短術(shù)后腸麻痹的時間[14]。

還有研究證據(jù)表明在術(shù)后的早期可以恢復(fù)進(jìn)食、進(jìn)水,并不需要等到腸道恢復(fù)通氣再恢復(fù)進(jìn)食。在結(jié)腸切除術(shù)后4h進(jìn)食少量清流質(zhì)飲食,并不增加術(shù)后腹脹及惡心、嘔吐的危險[15]。只要患者胃腸可以耐受,沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),根據(jù)不同手術(shù)的情況逐漸增加進(jìn)食的量及種類是安全有效的。一般在術(shù)后第1天飲水或清流質(zhì)500～1 000 mL,術(shù)后第2天增加到1 000～2 000 mL,一旦每天可以口服量達(dá)到生理需要量2 500 mL左右,就可以考慮停止靜脈輸液,這通常是在術(shù)后的第3、4天。

4.2 鼓勵術(shù)后早期下床

傳統(tǒng)手術(shù)時強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期臥床休息,而快速康復(fù)外科治療中強(qiáng)調(diào)在充分地止痛,盡量不使用腹腔引流管、鼻胃減壓管等前提下,鼓勵患者術(shù)后早期下床活動,這有利于促進(jìn)患者機(jī)體的合成代謝,減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險。一般制定的護(hù)理計劃要求,術(shù)后第1天下床活動2～4 h,第2天4～6 h,第3天以后為 6 h以上。

4.3 術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管

有研究發(fā)現(xiàn),考慮到術(shù)后使用止痛藥物等因素的影響,一般在術(shù)后48 h就可以拔除導(dǎo)尿管[16]。早期去除導(dǎo)尿管可以減少尿路感染的風(fēng)險,并且增加了患者的舒適性,減少了對患者尿道的不良刺激癥狀。

4.4 術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)

快速康復(fù)外科采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同的出院標(biāo)準(zhǔn),即口服止痛藥無痛,可以自由下床活動,可以進(jìn)食半流飲食,無腹脹、腹痛、發(fā)熱等不良癥狀。通常胃腸手術(shù)應(yīng)用快速康復(fù)外科治療時,術(shù)后4～6 d大多數(shù)患者都可以康復(fù)出院回家,并不是進(jìn)入到社區(qū)醫(yī)療。

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