王恒龍,王志剛,姜振國(guó),朱劍,趙紅濤

(晉中市第一人民醫(yī)院骨科,山西 榆次 030600)

老年患者股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨折較常見,因其鄰近膝關(guān)節(jié),臨床解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、承受應(yīng)力較大,且同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松,使內(nèi)固定治療變的比較棘手。髓內(nèi)固定系統(tǒng)不能達(dá)到理想的固定效果,傳統(tǒng)鋼板螺釘固定方法由于剝離骨膜及軟組織較多難以達(dá)到穩(wěn)定固定效果,可引起骨折不愈合及延遲愈合,甚至傷口感染。本文通過 2007年 10月至 2010年 10月進(jìn)行 LISS鋼板治療的老年股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨折 18例患者進(jìn)行隨訪,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 18例,男 7例,女 11例;年齡 60～76歲,平均 66.5歲。傷因:交通事故傷 4例,砸傷 5例,扭傷2例,跌傷 7例。脛骨近端骨折 4例,其中 2例合并脛骨平臺(tái)縱行骨折;股骨遠(yuǎn)端骨折 14例 ,其中 3例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折。均為閉合性骨折。受傷至接受手術(shù)時(shí)間為 3～12 d。7例患者術(shù)前合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)方法與步驟 均采用連續(xù)硬膜外麻醉,麻妥后患者仰臥于可透視骨科手術(shù)床上。先將健側(cè)肢體固定于手術(shù)床的下肢支架上,患肢膝關(guān)節(jié)的下方適當(dāng)墊高,可以適度移動(dòng),以便于術(shù)中牽引下閉合復(fù)位。在 C型臂 X線透視下牽引患肢,逐步將骨折復(fù)位,常規(guī)用 0.5%碘伏消毒液行術(shù)野皮膚消毒,鋪無菌手術(shù)單。股骨遠(yuǎn)端骨折取外側(cè)縱行切口 ,由 Gerdy結(jié)節(jié)向上縱行切開。脛骨近端骨折取小腿上段前外側(cè)弧形切口,對(duì)于脛骨平臺(tái)縱行骨折,應(yīng)先復(fù)位并用松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折塊,再行牽引復(fù)位干骺端骨折。經(jīng) C型臂 X線透視見干骺端骨折復(fù)位滿意后,用克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位。選擇合適長(zhǎng)度的 LISS鋼板并安裝插入導(dǎo)向手柄,擰緊并鎖定螺栓,于骨膜與肌肉之間沿脛骨外側(cè)面和股骨髁外側(cè)面插入LISS鋼板。術(shù)中通過 C型臂 X線透視來確保 LISS鋼板的準(zhǔn)確安放,用克氏針臨時(shí)固定鋼板,骨折兩端各擰入 3～ 5枚自攻型鎖定螺釘。術(shù)畢切口放置引流管引流,術(shù)后第 1天即行股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后第 3天應(yīng)用 CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能按 Merchan等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定,優(yōu):膝關(guān)節(jié)可伸至 15°,屈曲至 130°,無疼痛及行走功能障礙;良:膝關(guān)節(jié)可伸至 30°,屈曲至 120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可:膝 關(guān)節(jié) 可伸直至 40°,屈 曲至 90°～ 119°,活動(dòng)時(shí)疼痛,中度行走障礙;差:膝關(guān)節(jié)可伸至 40°,屈曲小于90°,經(jīng)常疼痛 ,嚴(yán)重行走功能障礙。

2 結(jié) 果

本組 18例均得到隨訪,時(shí)間 6～ 24個(gè)月,平均 15個(gè)月,切口均一期愈合。術(shù)后隨訪 X線片未見骨折端移位,所有骨折均愈合。骨折愈合時(shí)間 8～ 18周 ,平均 13周,無延遲愈合及畸形愈合病例。膝關(guān)節(jié)功能按 Merchan等[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) ,優(yōu) 11例 ,良 4例 ,可 2例 ,差 1例 (該例患者年齡 72歲,術(shù)前合并重度骨關(guān)節(jié)炎),優(yōu)良率達(dá) 83.3%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨折由于髓腔大、皮質(zhì)薄、且為松質(zhì)骨,在處理中存在解剖學(xué)、生物力學(xué)以及康復(fù)學(xué)的挑戰(zhàn)。在老年骨質(zhì)疏松患者中尤為突出,內(nèi)固定后抗拔出力差,容易松動(dòng),使內(nèi)固定失效,出現(xiàn)不愈合和畸形愈合,且患者不能早期行功能鍛煉,術(shù)后常遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法難以解決這些問題,LISS鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)為我們提供了新的思路。

3.1 LISS鋼板的特點(diǎn) a)固定的原理是成角穩(wěn)定性[2],為釘板鎖定及多角度鎖定,螺釘和鋼板渾為一體,實(shí)際上組成一個(gè)內(nèi)固定支架,提高了對(duì)骨塊的把持力,遏制了螺釘?shù)幕萍巴顺?。M ueller等[3]比較了 LISS鋼板和普通鋼板生物力學(xué)特征,結(jié)果顯示 LISS鋼板在抗旋轉(zhuǎn)能力上明顯強(qiáng)于普通鋼板,故特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折。而傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)中的穩(wěn)定性依賴于摩擦力,這種摩擦力是由骨和鋼板之間的壓力產(chǎn)生的。螺釘?shù)募訅盒Ч欠€(wěn)定性的主要決定因素,因螺釘加壓力減小及孔內(nèi)螺釘翻轉(zhuǎn)與鋼板無法保持垂直緊密接觸時(shí),傳統(tǒng)鋼板固定就會(huì)失效。b)LISS鋼板有其配套的安裝模具,鋼板為解剖型,手術(shù)中無需對(duì)其進(jìn)行預(yù)彎及塑形,即可以在遠(yuǎn)離骨折斷端處于肌肉之下插入并越過骨折處。而且鋼板配套模具定位精確,每一枚鎖定螺釘均可經(jīng)皮擰入,這樣既避免了骨折處骨膜和軟組織不必要的剝離,最大限度地保留了骨折端的血液供應(yīng)、縮短了手術(shù)時(shí)間,也有利于骨折和切口的愈合。c)由于 LISS鋼板位于肌肉下骨膜外[4],不要求與骨面緊密接觸,不需剝離骨膜,鋼板不會(huì)對(duì)骨膜造成壓迫,從而避免對(duì)骨膜血液供應(yīng)的破壞,符合生物學(xué)原理,有利于骨折的早期愈合;d)LISS鋼板不需要在骨表面加壓,避免了傳統(tǒng)鋼板因塑形不佳在擰緊螺釘時(shí)造成的復(fù)位丟失。e)LISS鋼板不能對(duì)骨折產(chǎn)生絕對(duì)穩(wěn)定的固定,其彈性變形可以形成相對(duì)穩(wěn)定的固定,這種固定能誘導(dǎo)新骨生成[3]。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) a)術(shù)前提供高質(zhì)量的 X線片,必要時(shí)提供三維 CT重建,對(duì)于了解具體骨折情況及指導(dǎo)選擇合適的 LISS鋼板、螺釘有著重要意義。b)LISS系統(tǒng)本身無助于骨折的復(fù)位,而是在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端復(fù)位過程中,主要使用牽引等間接復(fù)位技術(shù)使骨折的對(duì)位對(duì)線得以恢復(fù)。C型臂 X線機(jī)透視復(fù)位效果滿意后,以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,隨后插入 LISS鋼板。骨折的間接復(fù)位及復(fù)位效果的維持是LISS鋼板手術(shù)成功的關(guān)鍵。c)術(shù)中尤其注意微創(chuàng)操作,避免對(duì)骨膜不必要的剝離,透視下盡可能閉合復(fù)位,涉及關(guān)節(jié)面的骨折要達(dá)到解剖復(fù)位,必要時(shí)應(yīng)植骨填充恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,可輔助直徑 3.5 mm適當(dāng)長(zhǎng)度的空心拉力釘由外側(cè)向內(nèi)側(cè)加強(qiáng)固定髁部粉碎骨折。

3.3 LISS鋼板的局限性 a)LISS鋼板的內(nèi)固定支架原理決定了其本身無助于骨折的復(fù)位,必須要在骨折復(fù)位后放置。b)術(shù)中需要反復(fù) X線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行操作,對(duì)術(shù)者、患者造成了較多的輻射傷害。c)LISS鋼板的螺釘鎖定方向相對(duì)固定,有時(shí)難以避開骨折線,對(duì)骨塊固定帶來不便。d)LISS鋼板系統(tǒng)價(jià)格昂貴,目前尚難以廣泛應(yīng)用。

總之,LISS鋼板應(yīng)用釘板多角度鎖定固定,不僅提高了螺釘對(duì)骨塊的把持力,避免了螺釘?shù)幕啤⑼顺?較傳統(tǒng)鋼板更具有成角穩(wěn)定、抗拔出力穩(wěn)定、軸向應(yīng)力穩(wěn)定三大優(yōu)勢(shì),特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折,可以為骨折提供良好的成角穩(wěn)定性,降低術(shù)后復(fù)位丟失的危險(xiǎn),同時(shí)最大限度地保護(hù)了骨折端的血液供應(yīng),有利于骨折的早期愈合。 LISS鋼板體現(xiàn)了 BO理論的精髓,是治療老年股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折的理想內(nèi)固定系統(tǒng)。

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