王照平

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨一科,河北 唐山 064000)

1 臨床資料

患者,男性,39歲,因騎摩托車摔倒致右肩疼痛伴活動(dòng)受限 2h入院。當(dāng)時(shí)查體:神清語(yǔ)利 ,痛苦貌,右肩腫脹,鎖骨中段處明顯隆起,觸痛,可及骨擦感及骨異?；顒?dòng),鎖骨遠(yuǎn)端略有壓痛,piano征陰性,右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,右手血運(yùn)及感覺(jué)正常,活動(dòng)自如。右肩關(guān)節(jié) X線片示右鎖骨中外 1/3處骨折,斷端錯(cuò)位、向上成角(見(jiàn)圖 1)。根據(jù)外傷史、查體及輔助檢查,診斷為“右鎖骨中外 1/3處閉合骨折”。予以完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及準(zhǔn)備,無(wú)手術(shù)禁忌證后于入院第 2天在臂叢麻醉下行右鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第 1天復(fù)查 X線片示:右鎖骨骨折復(fù)位良好,鋼板螺釘長(zhǎng)短、位置合適,肩鎖關(guān)節(jié)間隙明顯增寬(見(jiàn)圖 2)。查體:右肩部鎖骨遠(yuǎn)端明顯隆起,piano征陽(yáng)性。此時(shí)診斷“右鎖骨中外 1/3處骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位”,當(dāng)日在臂叢麻醉下行右肩肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)中見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)部分撕裂、喙鎖韌帶斷裂、鎖骨鋼板遠(yuǎn)端距肩鎖關(guān)節(jié)約3cm。清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)及嵌入的軟組織,將關(guān)節(jié)復(fù)位,行克氏針?shù)摻z張力帶固定并肩鎖、喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)(見(jiàn)圖 3)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療,右上肢三角巾懸吊 3周,之后右肩關(guān)節(jié)功能練習(xí),術(shù)后 12周復(fù)查見(jiàn)右肩關(guān)節(jié)功能良好,X線片示右肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常。先取出克氏針及鋼絲,術(shù)后 8個(gè)月再次復(fù)查 X線片示右鎖骨骨折愈合,遂取出鎖骨鋼板。

圖1 術(shù)前 X線片示右鎖骨中外 1/3處骨折

圖2 切開(kāi)復(fù)位鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后 X線片

圖3 克氏針?shù)摻z張力帶固定并韌帶修復(fù)術(shù)后 X線片

2 討 論

鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折之一,占全身骨折的 6%左右[1],肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上一種常見(jiàn)的肩部運(yùn)動(dòng)損傷,約占肩部損傷的 12%左右[2],鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常見(jiàn),但鎖骨中外 1/3處骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者比較少見(jiàn)。分析本例受傷機(jī)制,患者摔倒時(shí)右肩部著地,使肩及鎖骨向下方移動(dòng),鎖骨的下緣抵于第 1肋骨上,使第 1肋骨形成交點(diǎn),從而使肩鎖韌帶及喙鎖韌帶受到牽拉,外力較大時(shí)肩鎖韌帶斷裂,造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位并出現(xiàn)喙鎖韌帶斷裂,肩峰向遠(yuǎn)方移位,鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)突出,此時(shí)外力作用于鎖骨肩峰端,造成鎖骨骨折。鎖骨的中外 1/3處是由棱柱狀變成扁平狀的交界部位,又是前后弧形的交界處,肩部傳導(dǎo)暴力在此產(chǎn)生剪式應(yīng)力,容易骨折。

該例患者入院時(shí)鎖骨骨折端疼痛明顯從而掩蓋了肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛,造成對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)處查體的忽視,由于胸鎖乳突肌的牽拉力作用于近骨折端,使鎖骨骨折端向上成角,而遠(yuǎn)骨折端上翹的力量大為減弱,肩鎖關(guān)節(jié)處的“階梯狀”畸形消失,鎖骨肩峰端浮動(dòng)感不明顯,X線片診斷鎖骨骨折容易 ,而肩鎖關(guān)系間隙改變不明顯時(shí)容易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診。為減少患者外固定時(shí)間長(zhǎng)的痛苦以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí),常選擇手術(shù)治療,而鎖骨鋼板被認(rèn)為是治療鎖骨骨折比較理想的內(nèi)固定材料。手術(shù)時(shí)右肩墊高,右上肢不負(fù)重,肩鎖關(guān)節(jié)處畸形仍不明顯,由于切口不暴露肩鎖關(guān)節(jié),且術(shù)中未進(jìn)一步檢查鎖骨遠(yuǎn)骨折端穩(wěn)定性而再次造成漏診。術(shù)后復(fù)查X線片時(shí),由于鎖骨骨折端復(fù)位成角消失,鎖骨遠(yuǎn)骨折端向上翹起,形成肩鎖關(guān)節(jié)處“階梯狀”畸形。根據(jù) TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多主張手術(shù)治療,目前公認(rèn)的比較理想的內(nèi)固定材料是鎖骨鉤鋼板,但本病例由于先行了鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù),鋼板遠(yuǎn)端距肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離較近,且鎖骨鋼板置于鎖骨上端,只能選擇克氏針?shù)摻z張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié)。張力帶固定較鎖骨鉤鋼板牢固性差,因此,術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng) 3周后功能練習(xí)。

通過(guò)本病例我們總結(jié)以下幾點(diǎn)以減少漏診的發(fā)生:a)入院仔細(xì)詢問(wèn)病史,包括受傷經(jīng)過(guò)、疼痛部位等。b)術(shù)前仔細(xì)查體,檢查肩鎖關(guān)節(jié)處是否有壓痛。 c)術(shù)前 X線片如遠(yuǎn)骨折端向上成角可提示有肩鎖關(guān)節(jié)脫位,以便進(jìn)一步檢查。 d)術(shù)中通過(guò)檢查遠(yuǎn)骨折端鎖骨,如果有水平移位或使鎖骨肩峰端向上翹起時(shí)有浮動(dòng)感,說(shuō)明有肩鎖關(guān)節(jié)脫位。e)如果鎖骨遠(yuǎn)折端有平行向上的移位,說(shuō)明肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙鎖韌帶損傷。f)如給鎖骨遠(yuǎn)折端向上的應(yīng)力術(shù)中攝片或透視則能夠進(jìn)一步明確診斷。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:397.

[2]鄭世春.張力帶固定并喙鎖韌帶修補(bǔ)術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 34例臨床分析 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(4):279.