張斌,馮冬前,章其祥,秦永

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院骨科,江蘇 沭陽 223600)

急性閉合性跟腱斷裂臨床上并不少見,尤多見于體育愛好者。其治療大致可分為手術(shù)和非手術(shù)。目前跟腱斷裂首選手術(shù)治療已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。而手術(shù)方法有多種,手術(shù)方法選擇不當(dāng)會(huì)引起較多的并發(fā)癥[1],影響跟腱的功能恢復(fù)。筆者自 2002年 10月至 2010年 6月 ,收治急性閉合性跟腱斷裂患者 26名,采用 Krackow縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂,經(jīng)過長期的隨訪,取得滿意療效 ,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者自 2002年 10月至 2010年 6月共收治急性閉合性跟腱斷裂患者 26例,男 17例,女 9例;年齡 17～58歲,平均 28歲。均為單側(cè)跟腱斷裂 ,全部患者均為新鮮閉合性損傷,均排除自身免疫、遺傳性膠原異常、感染性疾病及神經(jīng)功能不全等癥。23例為突然改變動(dòng)作,包括起跳、下落及奔跑急停時(shí)損傷,3例為跟腱局部直接重物鈍挫傷,術(shù)前接受常規(guī)檢查和 MRI檢查明確診斷為跟腱斷裂,均給予手術(shù)治療,術(shù)后均門診隨訪。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在 2～ 7 d內(nèi)給予手術(shù)治療。因?yàn)楦鶕?jù) Garden等[2]的研究,跟腱斷裂后 1周內(nèi)手術(shù)治療的效果要好于 1周以上的。硬膜外麻醉或全身麻醉下,俯臥位,均在驅(qū)血后止血帶下操作。取跟腱內(nèi)側(cè)緣 0.5 cm,縱形 6～ 7 cm切口,全層切開皮膚皮下至腱周組織,牽開顯露跟腱斷端,見跟腱為完全斷裂,其中 7例為馬尾狀撕裂,位于跟腱止點(diǎn)上方 2～6 cm常見。保持屈膝跖屈位利于顯露跟腱兩斷端,清理并理順斷端,修剪撕裂腱纖維,兩端用 0號無創(chuàng)傷縫線采用 Krackow縫合方法鎖邊縫合,在踝關(guān)節(jié)跖屈 30°時(shí)保持張力系緊縫線。再次理順兩斷端撕裂腱纖維,從遠(yuǎn)端一側(cè)開始用 2-0無創(chuàng)傷縫線連續(xù)鎖邊縫合,至近端后轉(zhuǎn)向另一側(cè)繼續(xù)鎖邊縫合至遠(yuǎn)端,4-0可吸收縫線修復(fù)腱鞘及腱周組織,仔細(xì)縫合皮下組織及皮膚 (見圖 1)。

圖1 Krackow縫合法修復(fù)跟腱線圖

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素 3d預(yù)防感染,加強(qiáng)切口護(hù)理 ,保持切口干燥,注意患肢保溫,可應(yīng)用烤燈,促進(jìn)跟腱局部血液循環(huán)。術(shù)后根據(jù)跟腱愈合特點(diǎn)進(jìn)行分期系統(tǒng)的功能鍛煉是必要的[3],患者術(shù)后于下肢膝關(guān)節(jié)屈曲 30°,踝關(guān)節(jié)跖屈 30°石膏固定,跟腱處開窗換藥。術(shù)后第 1天就開始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動(dòng),并進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮和放松練習(xí),以防止股四頭肌的萎縮,促進(jìn)傷口處的血液循環(huán),有利于手術(shù)區(qū)的炎癥和腫脹消退。同時(shí)行主動(dòng)的腓腸肌—比目魚肌復(fù)合體等長收縮鍛煉。術(shù)后允許患者扶雙拐離床活動(dòng),但患肢不能負(fù)重,保持患足于跖屈位。 2周后可更換石膏,減少足跖屈度數(shù),適當(dāng)維持跟腱一定的張力。 4周后可解除石膏,解除外固定后,在床上行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。 6周時(shí)可扶拐,鼓勵(lì)患者部分負(fù)重,逐漸屈伸功能鍛煉,于腳跟下墊厚紗布行走。術(shù)后 6～ 10周可完全負(fù)重,加強(qiáng)抗阻力鍛煉,12周后行單足提踵 ,跟腱牽拉訓(xùn)練,逐漸開始跑跳練習(xí)。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪 ,隨訪時(shí)間為 1～5年,平均 3年。隨訪時(shí),按 Arner-Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]對所有的患者進(jìn)行功能評估,a)優(yōu):患者無不適,行走正常。提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減小不大于 1cm,背伸或跖屈角度減小不大于5°。b)良:有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力。肌力較健側(cè)減弱 ,小腿周徑減小不大于 3 cm,背伸角度減小在 5°～10°,跖屈角度減少在 5°～ 15°之間。c)差:患者有明顯不適 ,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱。小腿周徑減小大于 3cm,背伸角度減小在 10°以上。跖屈角度減少大于 15°。評定結(jié)果顯示,優(yōu) 18例(69%),良 8例(31%)。術(shù)后 3個(gè)月給予 MRI檢查,可見跟腱連續(xù)性完整,均得到了良好的修復(fù)和塑形,隨訪期內(nèi)無跟腱再斷裂及深部感染等并發(fā)癥。

3 討 論

閉合性跟腱斷裂好發(fā)于運(yùn)動(dòng)愛好者或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員,多數(shù)為完全斷裂,斷端多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方 2～6cm,如診斷不明確,可應(yīng)用 MRI輔助[5]。早期確診,早期治療尤為重要。目前治療方法較為多樣,各有優(yōu)劣?？偟膩碚f ,分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要針對跟腱不完全斷裂,保守治療主要是單純的石膏固定,保持了跟腱周圍組織的完整性,術(shù)后并發(fā)癥少,特別是感染、皮膚壞死、皮膚與跟腱黏連等并發(fā)癥可完全避免。完全斷裂多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,跟腱斷裂手術(shù)治療的目的是恢復(fù)跟腱的完整性、堅(jiān)韌性,保持其生理長度及保持小腿三頭肌的跖屈力量,恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)正常的功能,這就需要良好的跟腱修復(fù)技術(shù)和術(shù)后循序有效的康復(fù)鍛煉。

3.1 跟腱斷裂修復(fù)的方法 跟腱斷裂修復(fù)的方法多種多樣,修復(fù)的質(zhì)量直接關(guān)系到功能恢復(fù)的程度。傳統(tǒng)的縫合法,如間斷縫合和褥式縫合,抗張強(qiáng)度低,不能承受較大張力,也不能使斷端對合良好,外露線結(jié)多,易造成跟腱斷端腱束劈裂,影響跟腱恢復(fù),且術(shù)后黏連發(fā)生率高,如今已被棄用。Bunnell及 Kessler縫合法也為常用的跟腱斷裂縫合法,但由于運(yùn)動(dòng)損傷所致跟腱斷裂多為斷端馬尾狀撕裂,不整齊,使該兩種縫合方法受到很大限制。本組全部使用 Krackow法縫合修復(fù),療效好。陳能等[6]認(rèn)為 Krackow法縫合具有以下優(yōu)點(diǎn):a)該縫合法操作簡單,縫合時(shí)對跟腱兩側(cè)有連續(xù)鎖邊作用,具有很強(qiáng)的抗張強(qiáng)度及抗劈裂作用。b)縫合時(shí)線結(jié)包埋于跟腱斷端內(nèi),周邊使用可吸收縫線加強(qiáng)縫合,使跟腱連續(xù)性和光滑程度更加理想,減少術(shù)后黏連的發(fā)生率。c)保護(hù)腱周組織及修復(fù)腱外膜,保護(hù)跟腱的血運(yùn) ,促進(jìn)跟腱愈合,并降低跟腱與皮膚的黏連。d)不需使用鋼絲進(jìn)行減張縫合,減少中途治療,同時(shí)降低皮膚壓迫和傷口感染的機(jī)會(huì)。 Akgun等[7]研究結(jié)果表明,Krackow技術(shù)與肌腱相結(jié)合修復(fù)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)生理肌腱愈合,減少黏連,使患者相對短的時(shí)間內(nèi)返回工作及受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。而 Pajala等[8]通過對新鮮跟腱斷裂的一個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究后認(rèn)為腓腸肌筋膜或肌腱加強(qiáng)的跟腱修補(bǔ)相對于簡單的端對端 Krackow縫合法并沒有任何優(yōu)勢。 Deramo等[9]也認(rèn)為 Krackow縫合法是軟組織、跟腱斷裂縫合的首選方法。

3.2 手術(shù)操作要求 a)切口宜選在跟腱內(nèi)側(cè),以便于顯露,要正規(guī)使用 Krackow技術(shù)縫合,避免肌腱與皮膚黏連影響功能。b)手術(shù)應(yīng)在氣囊止血帶下進(jìn)行,要求無創(chuàng)操作,全層切開,避免皮瓣剝離,防止皮膚壞死。吻合跟腱時(shí)盡可能恢復(fù)原解剖形態(tài),保持適當(dāng)張力,修補(bǔ)時(shí)要分清層次,避免過多縫線,減少排異反應(yīng)。c)必須認(rèn)真仔細(xì)修復(fù)腱周組織,防止滑液外滲,避免影響切口愈合。d)切口部位使用平整紗布及棉墊,減少對小腿的后側(cè)壓力,降低術(shù)后跟腱黏連、切口不愈合及皮膚壞死等并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 成功的跟腱修復(fù)后,要想取得良好的功能,必須重視手術(shù)后的康復(fù)鍛煉。肌腱的愈合需要“改造塑形”,早期循序漸進(jìn)的鍛煉產(chǎn)生的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度。過長時(shí)間制動(dòng)必將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和跟腱黏連。術(shù)者主張術(shù)后第 1天就開始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動(dòng),并進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮和放松練習(xí),以防止股四頭肌的萎縮,同時(shí)行主動(dòng)的腓腸肌—比目魚肌復(fù)合體等長收縮鍛煉。術(shù)后允許患者扶雙拐離床活動(dòng),但患肢不能負(fù)重,保持患足于跖屈位。2周后可更換石膏,減少足跖屈度數(shù),適當(dāng)維持跟腱一定的張力;4周后可解除石膏,解除外固定后,在床上行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉;6周時(shí)可扶拐,鼓勵(lì)患者部分負(fù)重,逐漸屈伸功能鍛煉,于腳跟下墊厚紗布行走;術(shù)后 6～10周可完全負(fù)重 ,加強(qiáng)抗阻力鍛煉,12周后行單足提踵,跟腱牽拉訓(xùn)練,逐漸開始跑跳練習(xí)。當(dāng)然鍛煉必須在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的進(jìn)行,操之過急,強(qiáng)力的無保護(hù)鍛煉有發(fā)生肌腱再斷裂的可能[10]。

總之,急性閉合性跟腱斷裂多為完全斷裂,需要早期手術(shù)治療,Krackow縫合技術(shù)是一種修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂較好的方法,術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉可獲得良好的小腿及足踝部功能。

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