李榮環(huán)， 楊 欣， 黃寶陽 (北京市隆福醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 00034;北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科;通訊作者，E-mail:xinyang_003@sina.com)

宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女宮腔積液的診斷價值

李榮環(huán)1， 楊 欣2*， 黃寶陽1(1北京市隆福醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100034;2北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科;*通訊作者，E-mail:xinyang_2003@sina.com)

目的 探討宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女宮腔積液的診斷價值。 方法 經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的121例絕經(jīng)后婦女均進行宮腔鏡及診刮術(shù)，術(shù)中刮取的內(nèi)膜送病理檢查，對其病理結(jié)果進行總結(jié)分析。 結(jié)果 121例病人行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)發(fā)現(xiàn)106例有積液，其中10例為宮腔積膿;宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，診斷為內(nèi)膜癌，15例診斷為子宮內(nèi)膜息肉。病理檢查結(jié)果回報:121例中，6例為子宮內(nèi)膜癌，占4.96%;13例為子宮內(nèi)膜息肉，占10.74%;102例未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，占84.3%。 結(jié)論 絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液后應行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)，以及時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變。

宮腔鏡; 診刮術(shù); 宮腔積液; 陰道超聲; 子宮內(nèi)膜癌; 子宮內(nèi)膜息肉

絕經(jīng)后婦女因雌激素水平降低，陰道黏膜變薄，宮頸腺體減少，易致病菌感染造成陰道炎，上行感染造成頸管狹窄及粘連，宮腔分泌物無法排出，形成宮腔積液或積膿。B超發(fā)現(xiàn)應行宮腔積液引流術(shù)，但是否行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)有待于探討。本文總結(jié)了9年來在北京大學第一醫(yī)院經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的絕經(jīng)后婦女121例，經(jīng)宮腔鏡檢查及診刮宮術(shù)后的病理結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2000－01～2010－01在北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)121例絕經(jīng)后婦女宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，診斷為宮腔積液，積液3－60 mm，年齡在48－83歲;絕經(jīng)年齡在38－57歲，絕經(jīng)年限2－40年。121例病人因陰道少量出血就診者53例，陰道排液11例，下腹痛5例，尿頻1例，腰酸1例，腹脹1例;其他49例來我院查體發(fā)現(xiàn)，無任何不適。既往患高血壓15例，糖尿病4例，冠心病1例，高血壓和糖尿病者2例，高血壓和冠心病者5例，高血壓、糖尿病和冠心病者2例，糖尿病和冠心病者2例，高血壓和乳癌者4例，乳癌4例。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查 采用東芝 SSA-2HOA與acusnol28/aspen型超聲儀，頻率采用 6.0 －8.0 MHz的變頻陰道探頭。被檢查者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭套入無菌套后插入陰道穹窿處，對子宮縱向、橫向掃查，重點是觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、回聲、厚度、子宮腔有無積液。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用STOZE公司生產(chǎn)的30°直管硬觳宮腔鏡，直徑5 mm，STOZE公司生產(chǎn)的膨?qū)m機。術(shù)前常規(guī)體檢、白帶常規(guī)化驗、宮頸脫落細胞學檢查、血常規(guī)、心電圖等，除外急性生殖道感染和嚴重心肺功能不全等禁忌證后進行宮腔鏡檢查。膨?qū)m液采用5%葡萄糖注射液(糖尿病病人用0.9%生理鹽水)，膨?qū)m壓力90－120 mmHg?；颊卟捎渺o脈全麻，膀胱截石位，以0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，用探針探宮腔深度，宮頸管粘連者用探針或3－6號宮頸擴張棒松解，置入宮腔鏡，依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側(cè)壁、宮底部、宮角及雙側(cè)輸卵管開口，了解子宮內(nèi)膜情況和宮腔形態(tài)，診刮，用卵圓鉗將息肉摘除，宮內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后給予抗生素預防感染。對病理檢查為子宮內(nèi)膜癌的病人行子宮切除。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查 陰道B超發(fā)現(xiàn)121例有液性暗區(qū)，其中，宮腔鏡檢查106例為宮腔積液，宮頸管粘連，與陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的符合率為87.6%;15例未見明顯液體。106例中10例為宮腔積膿，引流量為5－20 ml，患者絕經(jīng)8－40年，其中2例為8年，其他在18－40年之間;96例引流液為液體，量1－20 ml不等。

宮腔鏡下可見，106例中3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，宮腔鏡診斷為內(nèi)膜癌;15例診斷為子宮內(nèi)膜息肉。

2.2 病理檢查 121例病人均行診刮術(shù)，刮取的組織術(shù)后均送病理檢查，結(jié)果回報:①6例(4.96%)為子宮內(nèi)膜癌，其中2例為高分化內(nèi)膜癌，4例為中－低分化內(nèi)膜癌;6例病人均行子宮切除，術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜癌。②13例(10.74%)為子宮內(nèi)膜息肉。③其余未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變。

6 例子宮內(nèi)膜腺癌患者年齡62－80歲，絕經(jīng)年齡42－52歲。其中5例因陰道少量出血就診，1例來我院查體發(fā)現(xiàn)，無任何癥狀。2例患者合并有高血壓，1例患者合并有冠心病、糖尿病。6例均B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液，積液6－40 mm，無其他異常回聲。宮腔鏡下見3例子宮壁有灰白色或黃色凸起，2例內(nèi)膜息肉，1例內(nèi)膜薄;5例有宮腔積液。

13 例子宮內(nèi)膜息肉患者年齡為48－73歲，絕經(jīng)年齡42－56歲;5例因陰道出血就診，1例因陰道排液就診，7例無癥狀B超檢查發(fā)現(xiàn)。其中2例合并高血壓病史，1例合并糖尿病史，1例有高血壓病和冠心病史，1例有乳腺癌服用三苯氧胺病史3年。13例B超均發(fā)現(xiàn)宮腔積液，其中3例發(fā)現(xiàn)有異?；芈?1例為強回聲，1例為低回聲，1例為不均質(zhì)回聲)。宮腔鏡下13例患者均發(fā)現(xiàn)有息肉，其中11例有宮腔積液。

3 討論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平低下，生殖道黏膜變薄，陰道上皮糖原含量減少，陰道pH值上升，防御能力下降，致病菌易感染而成陰道炎［1］，宮頸纖維細胞增生，腺體數(shù)目減少，宮頸管缺乏黏液柱保護，易發(fā)生上行感染;頸管狹窄粘連，宮腔分泌物無法排除，易致宮腔積血或積膿。萎縮的子宮內(nèi)膜血運減少，缺乏再生和修復能力，又無周期性脫落，為細菌滯留生存提供了良好的條件［2］。加之老年人活動減緩，長期臥床或伴有糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等，則更易發(fā)生宮腔積液。雖然大部分病人無子宮器質(zhì)性病變，宮腔積液在絕經(jīng)后老年人的發(fā)病率為11.83%［3］，絕經(jīng)時間越長(尤其是＞5年者)，宮腔積液越多，并可能感染發(fā)展為子宮積膿［4，5］。積膿造成宮壁牽拉過度，肌纖維斷裂，使子宮破裂［6］。本文發(fā)現(xiàn)10例為宮腔積膿，占8.26%(10/121)，絕經(jīng)8－40年，其中2例為8年，8例在18－40年;雖未發(fā)現(xiàn)子宮穿孔、宮頸癌和內(nèi)膜病變病例，但子宮積膿是老年女性感染性疾病不可忽視的問題，對絕經(jīng)后婦女應定期婦科檢查及陰道超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)行宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，以便及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌和內(nèi)膜病變，避免不良后果發(fā)生。

子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占總數(shù)的70% －75%［7］，主要臨床癥狀是陰道流血，異常的陰道排液。本文中有6例為子宮內(nèi)膜癌，5例有陰道流血史，1例無任何癥狀，陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液但未發(fā)現(xiàn)其他異?；芈?。宮腔鏡檢查見3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，2例內(nèi)膜息肉，1例內(nèi)膜薄。故絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)宮腔積液，應行宮腔鏡檢查，并行診刮，以免遺漏子宮內(nèi)膜癌。另外6例病人中2例患者有高血壓，1例患者有冠心病、糖尿病，內(nèi)科合并癥占50%，雖然例數(shù)少不能說明內(nèi)科高血壓、冠心病、糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，但對合并這些內(nèi)科疾病的病人要引起重視，定期查體。

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是最常見的子宮內(nèi)膜病變，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者月經(jīng)量增多、不孕、絕經(jīng)后出血等，也可以無明顯癥狀。目前認為其發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜局部增生、調(diào)節(jié)失衡及雌孕激素受體表達等有關(guān)，但確切機制仍有待探討。雌孕激素受體、他莫西芬等藥物、細胞因子遺傳因素對子宮內(nèi)膜息肉均有影響。子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于任何年齡，在婦女的總發(fā)病率為25%［8］，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率高達31%，高峰年齡為50歲［9］。Fladassah醫(yī)療中心1998－01～2003－05對300例行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)［10］。他們分析術(shù)后病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中5例為單純性增生過長，未發(fā)現(xiàn)不典型性增生改變，給予保守治療;1例為復雜性增生或伴不典型增生過長;4例為子宮內(nèi)膜癌均經(jīng)子宮摘除。其中4例惡性息肉均發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女。子宮內(nèi)膜息肉的惡性發(fā)生率為1.6%(5/300)(如果認為復雜性增生伴不典型增生改變是息肉癌變前的病理改變)。本研究中宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)15例子宮內(nèi)膜息肉，其中2例(13.3%)術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜癌;11例為子宮內(nèi)膜息肉。因為本研究的息肉例數(shù)太少，不能充分說明內(nèi)膜息肉的惡變率，但是對宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜息肉，一定要摘除，并行診刮術(shù)，以防遺漏內(nèi)膜癌。

以往發(fā)現(xiàn)宮腔積液，通常采用擴宮術(shù)和宮腔積液引流術(shù)，綜合本研究，絕經(jīng)后婦女陰道超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)宮腔積液，不論患者是否有臨床癥狀均應及時行宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，以便發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，以免延誤病情。宮腔鏡檢查術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，能清楚地觀察到子宮腔的任何部位，發(fā)現(xiàn)宮腔有無腫物、何種性質(zhì)的腫物及宮腔積液的情況。同時避免了刮宮時遺漏子宮內(nèi)膜病變。本研究中年齡最大者83歲，有35位病人合并有內(nèi)科疾病，術(shù)前我們對這些病人進行了評估，必要時請內(nèi)科和麻醉科會診，排除嚴重的心肺功能不全。121例病人手術(shù)順利，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。一般術(shù)后1－3 d出院。另外筆者認為對絕經(jīng)后婦女最好采用陰道超聲，因為老年人憋尿困難，無很好的透聲窗，腹部超聲無法辨別子宮與子宮內(nèi)膜的細微結(jié)構(gòu)，而且操作時患者可能遺尿，痛苦而難堪，陰道超聲不用憋尿，非常便利，為宮腔積液的診斷提供更好的準確率。

［1］ 糜若然.婦科疾病診斷治療學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:634－636.

［2］ 吉龍.老年婦科學［M］.北京:中國科學技術(shù)出版社，1998:2－4.

［3］ 唐軍，余麗.358例絕經(jīng)后無子宮器質(zhì)性病變婦女宮腔積液陰道超聲分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床，2005，6(3):179 －199.

［4］ Schiff PB，F(xiàn)ang J，Horwitz SB.Promotion of microtubule assemblyin vitroby taxol［J］.Nature，1997，277:665 －667.

［5］ Zhang DK，Ngan HY，Cheng RY，et al.Clinical significant of telomerase activation and telomeric restriction fragment(TRF)in cervical cancer［J］.Eur J Cancer，1999，35:156 － 159.

［6］ Cohen JJ.Exponential growth in apoptosis［J］.Immunol Today，2001，16:346 －349.

［7］ 曹譯毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.2版.北京:人民出版社，2004:2128－2129.

［8］ Fambrimi M，Buccolieroy AM，Bargelli G，et al.Clinical utility of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrial polyp in postmenopausal age［J］.Int J Gynecol Cancer，2008，18(2):306 －311.

［9］ Goldstein SR，Monteagudo A，Popiolek D，et al.Evaluation of endometrial polyp［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，186(4):669 －674.

［10］ 王延州.子宮內(nèi)膜息肉惡變率有多高［J］.國外醫(yī)學:婦產(chǎn)科分冊，2006，33(1):68.

R711.3

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1007 －6611(2011)02 －0162 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.018

李榮環(huán)，女，1966－12生，本科，副主任醫(yī)師.

2010－07－29］