劉 嵐 徐仁根 王索宇

直腸癌行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)(Mile’s術(shù))后局部復(fù)發(fā)率約為4%～33%[1]，局部復(fù)發(fā)的再治療包括手術(shù)、放療、化療等，部分學(xué)者認(rèn)為只要患者盆壁沒有嚴(yán)重受侵、大血管沒有明顯受累、S3及以上骶骨沒有轉(zhuǎn)移，都應(yīng)首先考慮再次手術(shù)；不能手術(shù)的病例可選擇放療聯(lián)合化療[2]。早期明確腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及侵犯范圍，可為臨床制定治療方案提供重要幫助[3]。本文將48例直腸癌術(shù)后可疑復(fù)發(fā)患者的MRI檢查資料與再次手術(shù)、穿刺病理或臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討MRI在直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年7月～2010年7月，收治直腸癌Mile’s術(shù)后可疑復(fù)發(fā)患者48例，男性29例，女性19例，年齡23～68歲，中位年齡45歲。48例中15例會陰部有輕度不適感(牽拉感)，18例會陰部疼痛并伴下墜感，12例伴血精，5例伴血尿，19例CEA值升高。

1.2 檢查方法

盆腔掃描采用GE Singa EXCITE 1.5T HD高分辨磁共振成像儀。患者取仰臥位，線圈中心對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，掃描范圍上至雙側(cè)髂棘連線，下至盆底。平掃選用SE序列，主要掃描參數(shù)為：軸位T1WI(TR/TE：500 ms/20 ms)，T2WI(TR/TE：2 500 ms/90 ms)，DWI(b=800 s/mm2)；矢狀位T2WI(TR/TE：3 000 ms/100 ms)；冠狀位T2壓脂( TR/TE：2 500 ms/90 ms；TI:150)。25例行Gd-DTPA靜脈增強掃描。

2 結(jié)果

48例中32例經(jīng)病理檢查或隨訪結(jié)果證實為腫瘤復(fù)發(fā)，其中再次行手術(shù)切除15例，盆腔探查5例，穿刺活檢8例，4例隨訪發(fā)現(xiàn)CEA水平持續(xù)上升且 MRI檢查提示骶前腫塊不斷增大；另16例經(jīng)影像學(xué)檢查及隨訪結(jié)果證實為術(shù)后改變。

直腸癌Mile’s手術(shù)通常切除肛管及低位直腸癌灶，并封閉會陰。16例術(shù)后未復(fù)發(fā)者M(jìn)RI檢查表現(xiàn)為骶前空虛無直腸，由小腸充填；膀胱、子宮或精囊腺等器官后移；骶前可見脂肪線，脂肪線前可見T1WI及T2WI均呈低信號的條索狀瘢痕組織； DWI信號無異常；增強掃描無強化。

32例復(fù)發(fā)腫瘤患者M(jìn)RI檢查表現(xiàn)為骶前不規(guī)則軟組織腫塊(其中27例腫塊分葉)，與肌肉組織比較腫瘤組織T1WI呈等、低信號，T2WI呈混雜高信號， DWI呈高亮信號，ADC值明顯下降，增強掃描呈不均勻或環(huán)形強化。32例中8例腫塊與前列腺黏連、脂肪間隙消失，5例侵犯精囊腺致局部T2WI信號減弱，7例侵犯膀胱表現(xiàn)為膀胱壁不規(guī)則增厚或軟組織腫塊突入腔內(nèi)，6例腫瘤直接向后侵犯骶椎致椎體T1WI信號明顯減弱。18例腹股溝及盆腔多處淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 MRI對鑒別直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕的價值

直腸癌Mile’s術(shù)后術(shù)區(qū)纖維瘢痕形成是術(shù)后正常改變，可以長期存在而無明顯變化，一般均表現(xiàn)為骶前厚薄均勻的條索狀軟組織塊，有時也可表現(xiàn)為邊緣毛糙的不規(guī)則團(tuán)塊，與復(fù)發(fā)腫瘤形態(tài)相似， CT檢查難以鑒別。MRI在鑒別術(shù)后纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)方面與CT比較有三大優(yōu)勢：一是術(shù)區(qū)纖維瘢痕因含大量纖維成分T2WI呈現(xiàn)特征性低信號，而復(fù)發(fā)腫瘤T2WI信號一般都高于肌肉信號(T2壓脂序列更敏感)，故T2WI信號高低對鑒別兩者有重要價值；二是DWI能提供組織內(nèi)水分子物理運動信息，是MRI特有檢查；惡性腫瘤細(xì)胞密集，水分子彌散受阻顯著， DWI信號多顯著增高，而纖維瘢痕DWI信號多無異常，故DWI信號高低具有重要鑒別價值；三是MRI多參數(shù)、多方位成像更有利于顯示骶前脂肪間隙，術(shù)區(qū)纖維瘢痕形成后多保留此間隙，瘢痕組織與子宮、膀胱、精囊腺、前列腺、骶骨等鄰近結(jié)構(gòu)分界清楚，而復(fù)發(fā)腫瘤常常侵犯骶前脂肪間隙，導(dǎo)致腫瘤與盆腔結(jié)構(gòu)的界限不清。

3.2 MRI對明確直腸癌Mile’s術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)侵犯范圍的價值

直腸癌Mile’s術(shù)后復(fù)發(fā)仍以再次手術(shù)為首選，然而，一旦盆壁嚴(yán)重受侵、大血管明顯受累、S3及以上骶骨轉(zhuǎn)移，就將失去手術(shù)機會。MRI在明確直腸癌Mile’s術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤侵犯范圍方面，較CT敏感、準(zhǔn)確，對于評估再次手術(shù)的可行性具有重要意義。本組5例MRI清晰顯示骶前復(fù)發(fā)腫瘤向后侵犯骶前脂肪間隙并破壞骶椎，但CT檢查未見異常。另有3例MRI檢查顯示復(fù)發(fā)腫瘤侵犯精囊腺致局部T2WI信號降低， CT檢查也未顯示。

直腸癌Mile’s術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的典型MRI表現(xiàn)為骶前分葉狀腫塊，T1WI呈低信號，T2WI及DWI呈高信號，增強掃描不均勻或環(huán)形強化。膀胱、子宮、前列腺、精囊腺等器官與復(fù)發(fā)腫瘤間的脂肪間隙消失，或這些器官內(nèi)出現(xiàn)與腫瘤信號相同或相近的病灶并與腫瘤相連時，可診斷受累器官受侵。矢狀位T2WI或T1WI顯示骶椎前緣皮質(zhì)中斷，松質(zhì)骨信號減低，可考慮骶椎受侵。雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)短徑大于1.0 cm且DWI信號明顯增高應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組32例復(fù)發(fā)腫瘤中，MRI檢查均能發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確判定病變侵犯范圍。

綜上所述， MRI在鑒別直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕形成、明確復(fù)發(fā)腫瘤侵犯范圍等方面具有重要價值，是直腸癌Mile’s術(shù)后隨訪復(fù)查的有效手段。

[1]Radice E,Dozois RR.Locally recurrent rectal cancer〔J〕.Dig Surg,2001,18(5): 355.

[2]張景山,段瑞忠,胡靜君.等.直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的再治療〔J〕.實用癌癥雜志,2009,24(5): 530.

[3]萬遠(yuǎn)廉,姜 勇.局部復(fù)發(fā)直腸癌的外科治療策略〔J〕.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(1): 28.