張麗霞，賽慶志，劉 博

筆者所在醫(yī)院2003-03～2008-09采用外痔剝離、內(nèi)痔消痔靈注射、肛墊懸吊固定的手術(shù)方式治療混合痔1000例。男426例，女574例；年齡19～78歲，平均 46歲。病程 1～5年210例；6～10年426例，10年以上364例。其中環(huán)狀混合痔304例。患者排空大小便，術(shù)前2 h清潔灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或腰麻。再次消毒肛周及直腸下端。輕輕按摩肛門，擴(kuò)肛。仔細(xì)觀察痔分布情況及脫出狀態(tài)，設(shè)計(jì)切口部位，若2個(gè)以上混合痔呈節(jié)段狀，選擇1～3個(gè)做放射狀剝?cè)g(shù)，如果是環(huán)狀混合痔分界不清，則按照右前、右后、左正中的方法選擇切口。先分別在齒線上痔上黏膜下及痔核注射1∶1消痔靈注射液3～5 ml，于痔核基底部提起的直腸黏膜下方置一彎鉗鉗夾，行內(nèi)痔動(dòng)脈結(jié)扎高位懸吊術(shù)：首先找到相應(yīng)的痔動(dòng)脈搏動(dòng)處，于齒狀線上2.0 cm處縫扎動(dòng)脈，縫扎痔動(dòng)脈線與縫扎痔根部的縫線結(jié)扎形成懸吊。7-0絲線放射狀縫扎痔基底部，若基底過(guò)寬可行多段縫扎，避免損傷齒狀線。再行外痔剝離術(shù)，做一棱形切口，切口上端距齒線0.5 cm左右，再用鉗夾皮緣略作外翻，用組織剪（激光，或肛腸治療儀）分別于兩側(cè)潛行于剝離皮下曲張的靜脈團(tuán)及增生上的結(jié)締組織。如有出血點(diǎn)可用1-0絲線縫扎，修建切口皮緣便于引流。同樣的方法處理其它部位的混合痔。注意保留切口之間的皮橋不小于1 cm。肛緣如果有較大的外痔，可從切口皮下潛行剝離或者放射狀切口減壓。盡量減少皮膚的縫合。術(shù)畢要注意肛管的松緊度，若肛管口徑狹窄小于2指時(shí)，則行部分括約肌松解術(shù)。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，局部注射亞甲藍(lán)布比卡因長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛液、油紗填塞，丁字帶固定。術(shù)后每日便后及睡前坐浴、常規(guī)換藥，至愈合。

按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的《痔臨床診治指南》中痔的診治標(biāo)準(zhǔn)，本組治愈972例占97.2%，好轉(zhuǎn)28例占2.8%。有效率100%。創(chuàng)面愈合時(shí)間9～21 d，平均12 d。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生大出血、肛門狹窄、肛周膿腫等并發(fā)癥。隨訪1年均無(wú)復(fù)發(fā)。

混合痔的手術(shù)方式最常用的是外剝內(nèi)扎術(shù)，即外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎。由于混合痔的形態(tài)體征呈多型表現(xiàn)，有的以內(nèi)痔為重或以靜脈曲張為重，或內(nèi)外痔跨齒線均勻分布等不同表現(xiàn)，故在具體操作時(shí)不能千篇一律，依據(jù)混合痔的不同設(shè)計(jì)術(shù)式，可有效的處置不同形態(tài)的病理肛墊和曲張靜脈團(tuán)，最大限度的保護(hù)齒狀線。齒狀線是高度特化的感覺(jué)神經(jīng)終末組織帶，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，作為排便感覺(jué)中心能鑒別出直腸內(nèi)容物的性質(zhì)，專家學(xué)者們都對(duì)保留齒狀線從不同側(cè)面提出了肯定性的結(jié)論。本術(shù)式恢復(fù)肛墊原來(lái)的解剖位置，較PPH手術(shù)的損傷少，同時(shí)明顯降低了治療費(fèi)用；小劑量消痔靈的注射，既預(yù)防了注射療法并發(fā)病的發(fā)生，同時(shí)，對(duì)于較小內(nèi)痔可免于結(jié)扎手術(shù)，對(duì)較大內(nèi)痔減少手術(shù)范圍，并能防止術(shù)后出血。外痔的切除根據(jù)形態(tài)大小、創(chuàng)傷明顯縮小，使術(shù)后恢復(fù)速度加快，疼痛減輕。保證了術(shù)后肛管的感覺(jué)和排便功能。該治療方法療程短、費(fèi)用低、痛苦小、療效好，值得臨床推廣使用。