常音員芳

(江蘇蘇州大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,江蘇蘇州,215004)

近來,腹腔鏡技術(shù)在前列腺癌的治療中得到應(yīng)用并逐漸推廣。Schuessler等于1992年報告了9例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)[1],使得腹腔鏡技術(shù)首次成為治療局限性前列腺癌的方法。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)近年來在國內(nèi)外治療前列腺癌中獲得較大應(yīng)用,從而成為治療前列腺癌的新方法,具有出血少、損傷小、恢復(fù)較快的優(yōu)點。本科自2007年2月至2010年4月共開展腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)29例,均獲成功?，F(xiàn)將此術(shù)式的圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組29例患者,年齡53～81歲,平均72歲。血前列腺特異性抗原10～49 ng/mL,平均14.7 ng/mL。前列腺體積39～76 mL,平均63 mL,均行B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。病理檢查確診前列腺癌。Gleason評分均≤7。CT和MRI檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,靜脈腎盂造影示上尿路無異常,ECT未見遠處轉(zhuǎn)移灶。本組手術(shù)在氣管插管全麻下施行,均手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

13例患者大多數(shù)對疾病的轉(zhuǎn)歸及新開展術(shù)式的信任度存在焦慮、多疑、甚至恐懼等心理問題,部分患者因手術(shù)費用而苦惱。針對每個人的心理狀態(tài),與患者、家屬共同探討應(yīng)對措施:①從醫(yī)學專業(yè)角度強調(diào)手術(shù)的必要性;②講解新開展術(shù)式的優(yōu)越性,增強對新開展術(shù)式的了解及信心;③通過病房相同術(shù)式的患者或家屬的現(xiàn)身說法強調(diào)圍手術(shù)期的安全性,消除患者不良心理;④對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,提前對患者加以心理暗示,使其有一定的心理準備;⑤術(shù)前1晚對于失眠患者輔以少量鎮(zhèn)靜催眠藥以保證良好的睡眠。

2.2 術(shù)前準備

術(shù)前營養(yǎng):支持對于伴有消瘦、食欲下降等情況癥狀較輕者,指導(dǎo)患者飲食要量少而精,選用高價營養(yǎng)食物(如魚、蛋、乳等)輔以維生素高的蔬菜。

術(shù)前檢查:術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、大便三大常規(guī)、凝血4項和心、肺、肝、腎檢查。行胸片、B超、CT檢查,了解有無轉(zhuǎn)移及腫瘤大小、位置、與鄰近器官的關(guān)系等。由于腹腔鏡手術(shù)需在氣腹下進行,氣腹時對呼吸有一定影響,故對年齡偏大的患者要特別注意肺功能情況。

胃腸道準備:術(shù)前1 d忌食易產(chǎn)氣食品,術(shù)前12 h開始禁食,術(shù)晨清潔灌腸,以排空腸道的糞便、積氣。術(shù)前放置胃管、尿管,以排空胃、膀胱[2]。

其它準備:清潔手術(shù)區(qū)皮膚,剃除汗毛、陰毛,防止術(shù)后感染。進手術(shù)室前,取下患者的活動義齒,以免在麻醉或手術(shù)過程中脫落造成誤咽或誤吸;患者手腕佩帶識別帶,護士認真核對患者姓名和住院號碼等。

3 術(shù)后護理

3.1 嚴密觀察生命體征變化

腹腔鏡手術(shù)使用超聲刀,因此,術(shù)后須嚴密觀察24 h,行心電監(jiān)護及血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度監(jiān)測至病情平穩(wěn),早期注意有無腹腔內(nèi)出血和休克等并發(fā)癥。如有異常,及時向醫(yī)生匯報。

3.2 腹部情況和切口的觀察

注意切口有無滲血,定時查看患者的腹部體征。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)依靠超聲刀熱凝止血和止血夾止血,與開放手術(shù)時直視下縫線結(jié)扎不同,有可能增加出血和瘺的概率[3]。因此,應(yīng)密切觀察和記錄腹腔引流液的性質(zhì)和量,注意有無新鮮血和尿液流出,了解有無腹腔出血和尿瘺的征象。若出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)及時告知醫(yī)生。

3.3 預(yù)防呼吸道感染

因腹腔鏡在全麻氣腹下進行,手術(shù)時間較開腹手術(shù)時間長,對呼吸干擾較大,尤其是對老年患者,可能增加呼吸道感染的發(fā)生概率。麻醉未清醒時應(yīng)保持呼吸道通暢,必要時吸痰,防止嘔吐物和分泌物誤吸,清醒后指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽,并行霧化吸入、每隔2h拍背1次,防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 人工氣腹后的觀察與護理

人工氣腹后橫膈上移,腹腔空間增大,便于顯露視野和操作,但可出現(xiàn)腹壁積氣、氣體栓塞等,如手術(shù)時間長或腹壁大量積氣,還可出現(xiàn)高碳酸血癥。腹壁積氣可為腹膜外積氣或者皮下積氣,腹膜外積氣可術(shù)中抽吸排氣,皮下積氣不多一般無需處理,積氣多者應(yīng)通知醫(yī)生,可行穿刺抽氣,并注意氧飽和度和血氣變化,必要時給予吸氧。

3.5 引流管的護理

患者術(shù)后留置尿管及腹腔引流管,注意保持引流管通暢,防止扭曲、折疊、受壓或脫出。密切觀察引流液的顏色、性狀,準確記錄引流量,觀察是否有出血、吻合口漏或感染的存在。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù),更換引流袋1次/d,用0.025%碘伏稀釋液進行會陰抹洗 2次/d。囑患者飲水1 000 mL/d左右,以起自身沖洗作用。一般術(shù)后3 d撥除腹腔引流管,術(shù)后10～14 d撥除尿管。

3.6 鼓勵患者早期活動

大多數(shù)患者對下床活動存在顧慮,護士應(yīng)耐心講解下床活動的重要性和必要性,術(shù)后24 h麻醉清醒后床上適當活動,24～48 h后可離床活動,可促進腸蠕動,防止腸粘連、腸梗阻的發(fā)生,并能促進食欲,幫助消化,盡快恢復(fù)體力,同時還可增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.7 并發(fā)癥

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥主要是尿外滲、尿失禁、吻合口狹窄、性功能障礙[4]。術(shù)后尿失禁主要是因為尿道括約肌的損傷或牽拉,可出現(xiàn)永久性尿失禁或暫時性尿失禁[5],一般是暫時性的。指導(dǎo)患者進行盆底肌肉鍛煉,即平臥床上以降低腹壓,增加尿道閉合壓,同時進行收縮肛門,4組/d,10次/組左右,收縮10 s/次,2次收縮間隔為5～10 s。

4 討 論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是近年來興起治療早期前列腺癌的新技術(shù),手術(shù)難度大,技術(shù)要求高。1991年Schuessler等首先實施了腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術(shù)[6],我國近期李永生等報道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)取得了良好的療效[7]。此外,國外甚至采用機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù),取得了十分理想的效果[8]。腹腔鏡手術(shù)用于治療惡性腫瘤是對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的挑戰(zhàn),同時也對護理工作提出了新的要求。要求護理人員加強專業(yè)知識的學習,同時注意腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)前的心理護理。要熟悉腹腔鏡輔助下前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀的臨床表現(xiàn),術(shù)前應(yīng)充分做好患者的心理護理,消除患者的疑慮和擔心。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征和腹部情況,鼓勵患者早日起床活動,嚴防肺部感染和腹部并發(fā)癥,并注意腹腔鏡前列腺手術(shù)的特殊性,采取針對性的護理措施,保證患者的順利康復(fù)。

[1]Schuessler W W,Kavoussi L R,Claypman R V,et al.Laparoscopic radical prostatectomy:initial case raport[J].J Uml,1992,147:246A.

[2]陶 晨,王 晶 .腹腔鏡術(shù)前腸道準備的方法探討[J].解放軍護理雜志,2004,21(8):78.

[3]Borch M,Hattala P,Baron B,et al.Laparoscopic radical robotic prostatectomy:a case study[J].Urol Nurs,2007,27(2):141.

[4]張永梅,宋慶芳,宋 琰.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2010,12(3):311.

[5]Guillonneau B,Cathelineau X,Doublet J D.Laparoscopic radical prostatectomy:Assessment after 550 procedures[J].Crit Rev Oncol Hematol,2002,43:123.

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[7]李永生,江 瑋,朱紹興,等.腹腔鏡技術(shù)在前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2010,48(3):233.

[8]Murphy D G,Challacombe B J,Costello A J,et al.Outcomes aften robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].Asian Journal of Andrology,2009,11(1):94.