董 穎,張 萍,宋元媛,王溧康

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院影像科,江蘇揚(yáng)州,225001)

冠狀動(dòng)脈疾患是嚴(yán)重危害人類身心健康并可危及生命的疾病之一,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),但早期預(yù)防和診斷可有效降低冠狀動(dòng)脈疾患的發(fā)病率和病死率。64排螺旋CT具有分辨率高、掃描速度快、安全無創(chuàng)、患者痛苦小、患者和工作人員接受X線輻射少等特點(diǎn)[1],在臨床上應(yīng)用日見廣泛,改變了以往冠脈造影只能采用導(dǎo)管法的途徑。冠狀動(dòng)脈CT檢查能否成功主要取決于檢查前和檢查中的成功配合以及檢查后圖像的精確處理,故指導(dǎo)患者順利配合檢查是護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文總結(jié)日常護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn),為冠脈CT血管造影(CTA)檢查提供全面的護(hù)理配合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2009年12月,本院對(duì)281例臨床可疑冠心病患者進(jìn)行了多層螺旋CT(MSCT)冠狀動(dòng)脈造影,男 166例,女 115例;年齡33～83歲,平均58歲。其中202例患者心率<70次/min,79例患者心率>70次/min,患者均在檢查前口服50～100 mg倍他樂克,并在30～90 min后心率降至70次/min以下時(shí)方進(jìn)行造影檢查。

1.2 掃描方法

患者仰臥位,胸部指定位置粘貼電極,連接心電監(jiān)護(hù)儀(IVY Biomedical system公司)監(jiān)測(cè)心率和呼吸,將患者的心率控制在70次/min以下,囑患者平靜呼吸后,連接泰科雙桶注射器,采用GE Light Speed 64排螺旋CT機(jī),先行正側(cè)位定位掃描,獲得正側(cè)位定位像,后行低劑量心臟冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描,然后經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑(碘海醇350 mg/mL)20 mL和生理鹽水20 mL,注射速率為4～5 mL/s,獲得主動(dòng)脈根部的時(shí)間-密度曲線,計(jì)算出掃描的延遲時(shí)間,根據(jù)延遲時(shí)間進(jìn)行掃描,將剩余對(duì)比劑60～70 mL和生理鹽水以相同速度先后注射進(jìn)行掃描。結(jié)束后應(yīng)用GE ADW 4.3工作站內(nèi)CardIQ xpress軟件重建得到冠狀動(dòng)脈圖像。

1.3 圖像分析和評(píng)價(jià)

掃描結(jié)束后進(jìn)行圖像重建,為滿足診斷的需要,取不同時(shí)相和不同掃描層厚進(jìn)行重建。重建圖像能顯示冠狀動(dòng)脈3級(jí)或3級(jí)以上的血管并無鋸齒狀的偽影為檢查成功,否則為失敗。

2 結(jié) 果

281例64排螺旋CT冠脈造影檢查患者無1例推注造影劑過程中出現(xiàn)滲漏,也未出現(xiàn)過敏反應(yīng)征象。本組281例患者經(jīng)有效護(hù)理,掃描期間有266例心率控制在70次/min以下,心率上下波動(dòng)在1～2次/min,確認(rèn)影像質(zhì)量為優(yōu)良,完全符合診斷的要求,占94.7%(266/281),滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)。其中有108例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查后證實(shí)CTA診斷正確,且CTA圖像能以三維多視角顯示,對(duì)血管病變的手術(shù)或介入治療幫助更大。另有15例因在掃描期間心率突然上升至70次/min以上,故影像質(zhì)量不能滿足影像學(xué)評(píng)價(jià),占5.3%(15/281)。本組中281例患者經(jīng)屏氣訓(xùn)練后,屏氣呼吸均符合要求,未出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。

3 護(hù) 理

3.1 檢查前護(hù)理

心理護(hù)理:首先護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者,告知其此項(xiàng)檢查的無創(chuàng)性和安全性,并向患者耐心講解整個(gè)檢查過程中的注意事項(xiàng),此外,在機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)和上檢查床時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀上多會(huì)顯示由此造成的患者的心率波動(dòng),故護(hù)理人員在檢查前應(yīng)該將此現(xiàn)象解釋清楚,以消除患者的緊張焦慮情緒。該項(xiàng)檢查對(duì)心率有嚴(yán)格的要求,若患者的心率大于70次/min但沒有哮喘,可在檢查前30 min口服50～100 mg倍他樂克,并定時(shí)測(cè)心率。有研究顯示,大多數(shù)的冠狀動(dòng)脈圖像的質(zhì)量會(huì)隨著心率的增加而下降[2],因此檢查前首先應(yīng)該將患者心率保持在70次/min以下,且要盡量維持心率的穩(wěn)定性,掃描期間心率的上下波動(dòng)范圍越小越好,一般上下波動(dòng)1～2次/min。

使用對(duì)比劑的準(zhǔn)備:在造影檢查前一定要仔細(xì)詢問患者有無碘過敏史及藥物過敏史,對(duì)于沒有使用過碘劑的患者必須先做碘過敏試驗(yàn),結(jié)果陰性者方可造影,而碘劑過敏患者和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者應(yīng)禁用對(duì)比劑,其他如心功能不全、嚴(yán)重肝、腎功能障礙等高危人群也應(yīng)盡量避免使用對(duì)比劑。如果必須使用對(duì)比劑,需請(qǐng)臨床醫(yī)生權(quán)衡檢查利弊并共同商議后方可決定。

屏氣練習(xí):呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影是影響MSCT冠狀動(dòng)脈造影質(zhì)量的一個(gè)重要因素[3],在掃描過程中如患者未屏氣會(huì)導(dǎo)致重建圖像模糊,因此在檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練能在一定程度上提高圖像的質(zhì)量。具體方法是囑患者在聽到吸氣指令時(shí)應(yīng)平緩呼吸,切不可深呼吸或大口吸氣,而在聽到屏氣指令時(shí)要屏住呼吸15 s左右,提醒患者不可隨意推遲屏氣開始時(shí)間或提前停止屏氣,對(duì)于年老體弱的患者,要囑患者或其家屬捂住患者口鼻協(xié)助其完成屏氣步驟。

3.2 檢查中護(hù)理

首先連接ECG電極,隨后囑患者做屏氣練習(xí),觀察ECG圖形及患者心率,向患者說明掃描時(shí)會(huì)發(fā)生的正常情況。冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)先行冠脈平掃,以確定冠脈有無鈣化以及CTA的掃描范圍。同時(shí)給患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練直到滿意。

注射對(duì)比劑:首先建立靜脈通路,由于冠脈造影時(shí)壓力大,流速快,故一定要選擇前臂粗直大的靜脈,且避開皮膚破損、紅腫、疤痕等處,易于固定的位置[4]。盡量選擇相對(duì)粗短的留置針,本組患者選用22～20 G瑞潔靜脈留置針,應(yīng)用對(duì)比劑為碘海醇(350 mg/mL)100 mL,為了減少對(duì)比劑的用量給予生理鹽水30～40 mL。對(duì)比劑加溫到體溫左右,告知患者對(duì)比劑注入體內(nèi)的瞬間可能會(huì)出現(xiàn)的渾身發(fā)熱的感覺屬正常現(xiàn)象,以免患者心理緊張。為保證對(duì)比劑在短時(shí)間內(nèi)順利注入(注射速率達(dá)5 mL/s),要求護(hù)理人員有扎實(shí)的靜脈穿刺基本功,啟動(dòng)高壓注射器后要密切觀察靜脈有無滲漏現(xiàn)象,囑患者及家屬如發(fā)現(xiàn)注射部位出現(xiàn)腫脹或疼痛現(xiàn)象一定要及時(shí)報(bào)告以迅速停止注射進(jìn)行處理。

3.3 檢查后護(hù)理

掃描完畢后,分離穿刺針與高壓注射器,先保留靜脈留置針,觀察30 min無不良反應(yīng)后方可拔針,拔針時(shí)需用無菌棉球按壓皮膚穿刺處,以免血液滲出,并囑患者按壓5 min以上,防止皮下淤血。對(duì)于老年患者及凝血機(jī)制不良者應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間。此外,囑患者多飲水,使碘造影劑從體內(nèi)更快地排出。

4 討 論

CT冠狀動(dòng)脈造影具有安全、無創(chuàng)、簡便、多視角觀察等多種優(yōu)點(diǎn),是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈變異和病變及各種介入治療后復(fù)查隨訪的重要診斷方法,基本能滿足冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)檢查,故CT冠狀動(dòng)脈造影已經(jīng)開始成為冠狀動(dòng)脈檢查的首選方法。此外,高質(zhì)量的MSCTA圖像是一種診斷冠心病的可靠手段[5-6]。但如果圖像質(zhì)量欠佳,醫(yī)師將不能對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。能否獲得高質(zhì)量的MSCTA圖像主要取決于以下5點(diǎn):①基礎(chǔ)心率;②冠脈自身運(yùn)動(dòng)所致運(yùn)動(dòng)偽影;③屏氣不佳所致呼吸偽影;④焦慮、恐懼和緊張所致心率波動(dòng);⑤高速注藥時(shí)脹痛所致心率加快。要解決上述造影過程中的這些問題,取決于護(hù)理人員對(duì)患者的精細(xì)護(hù)理?；颊咝性煊扒暗幕A(chǔ)心率很重要,如果基礎(chǔ)心率≥65次/min,加上心率波動(dòng),成像圖像的水平無法用于冠脈疾病的診斷。Schroeder等[7]報(bào)道,行MSCTA檢查時(shí)應(yīng)將心率控制在65～70次/min,相當(dāng)于基礎(chǔ)心率加上波動(dòng)心率,而實(shí)時(shí)掃描心率控制在60次/min以內(nèi)時(shí)所成的圖像質(zhì)量最理想?；颊咴谛蠱SCTA過程中出現(xiàn)的焦慮、擔(dān)心、恐懼、緊張、易激動(dòng)等心理活動(dòng)會(huì)使心率異常波動(dòng),而通過護(hù)理人員個(gè)性化的針對(duì)性精細(xì)護(hù)理,可以使患者的心率波動(dòng)明顯減少。心率波動(dòng)小,掃描時(shí)心率也會(huì)隨之降低,MSCTA的成功率就會(huì)明顯提高。

在延遲掃描時(shí)間窗內(nèi)高速注藥時(shí)的精細(xì)護(hù)理和掃描時(shí)的屏氣非常重要。高壓注射器在高速注射造影劑(5 mL/s)時(shí)帶來的疼痛會(huì)使患者移動(dòng)體位、肌肉痙攣,均可造成心率明顯增快,直接影響重建冠脈圖像質(zhì)量。精心護(hù)理和心理護(hù)理,患者坦然和放松,不會(huì)因受到刺激而發(fā)生心率突然增高。屏氣也十分重要,有些患者不能按指令屏氣,在掃描時(shí)有呼吸運(yùn)動(dòng),重建圖像就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重錯(cuò)層。有了屏氣訓(xùn)練護(hù)理準(zhǔn)備,患者明白屏氣指令并能照之執(zhí)行后,就基本上不會(huì)出現(xiàn)因屏氣不好而致圖像錯(cuò)層的情況[8]。影響MSCT冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量除了掃描技術(shù)、重建技術(shù)外,對(duì)比劑總量、注射速率以及心率、呼吸、患者心理等多種因素均能直接影響這項(xiàng)檢查的效果,檢查過程中護(hù)理配合也是關(guān)鍵因素之一。因此,在冠脈CTA檢查中護(hù)士的作用不再是被動(dòng)完成為患者打針、推藥等常規(guī)任務(wù),進(jìn)行細(xì)心、精心、科學(xué)、有效的護(hù)理,盡量減少或控制干擾因素對(duì)取得良好的圖像質(zhì)量尤為重要。由于進(jìn)行嚴(yán)格護(hù)理操作和檢查前充分的準(zhǔn)備,本組患者沒有發(fā)生過敏反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,且無1例造影劑滲漏。

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