張豐蘭

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院,江蘇寶應(yīng),225800)

慢性扁桃體炎是腭扁桃體的慢性非特異性炎癥,是耳鼻喉科的常見(jiàn)病,多發(fā)于小兒及青少年。本病多繼發(fā)于反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎或一些傳染病如猩紅熱、白喉、麻疹、流感等病之后,鄰近器官的病變?nèi)绫茄?、鼻竇炎,腺樣體肥大可伴發(fā)本病。腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體,位于鼻咽頂壁與后壁交界處,兩側(cè)咽隱窩之間,相當(dāng)于蝶骨體和枕骨底部。腺樣體在兒童出生后就存在,正常情況下,兒童6～7歲時(shí)腺樣體發(fā)育為最大,青春期后逐漸萎縮,到成人則基本消失[1]。當(dāng)扁桃體和(或)腺樣體肥大時(shí),臨床上表現(xiàn)為呼吸不暢、睡眠打鼾、吞咽或言語(yǔ)共鳴的障礙、出現(xiàn)腺樣體面容,反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、磨牙等,常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎癥狀,嚴(yán)重者可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。兒童扁桃體和/或腺樣體切除術(shù),過(guò)去多采用局部麻醉,對(duì)不合作的兒童才采用全身麻醉。而現(xiàn)在多主張使用全身麻醉[2],認(rèn)為局部麻醉對(duì)兒童可能會(huì)造成精神傷害,在將來(lái)的成長(zhǎng)過(guò)程中留下陰影,且兒童在手術(shù)過(guò)程中不配合者較多,增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展應(yīng)用,腺樣體刮除術(shù)亦在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行,大大提高了手術(shù)的安全性與治愈率[3]。本科在全麻下行扁桃體剝離術(shù)和(或)鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)患兒39例,經(jīng)治療后效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科2008年1月～2010年4月在全麻下行扁桃體剝離術(shù)和(或)鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)患兒39 例,其中,男 24 例,女 15 例 ;年齡 7 ～ 18 歲 ,平均11.9歲。其中扁桃體剝離加腺樣體刮除9例,扁桃體剝離25例,腺樣體刮除5例。局部癥狀為咽痛,咽部異物感,夜間睡眠打鼾,張口呼吸等。全身癥狀表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、夜驚、磨牙、遺尿等。

1.2 方法

所有患兒均在全麻氣管插管下行扁桃體剝離術(shù)和(或)鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)。出院后隨訪6～24個(gè)月。

1.3 結(jié)果

39例患兒經(jīng)過(guò)治療后,均痊愈出院,術(shù)后無(wú)1例出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患兒抵抗力明顯增強(qiáng),上呼吸道感染的次數(shù)減少,睡眠打鼾的現(xiàn)象消失,食欲增進(jìn),體重增加。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

協(xié)助完善術(shù)前相關(guān)檢查,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,包括出血和凝血時(shí)間測(cè)定、術(shù)前常規(guī)檢查(肝功能、腎功能、空腹血糖、傳染病相關(guān)抗體檢查等)、胸片、心電圖。術(shù)前1 d作抗生素過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。術(shù)前禁食 12 h,禁水4～6 h。注意口腔清潔,術(shù)前1 d應(yīng)用復(fù)方兩面針漱口液漱口,清潔口腔,以減少感染機(jī)會(huì)。按醫(yī)囑術(shù)前30 min常規(guī)給予適量苯巴比妥和阿托品,以消除患兒緊張情緒,減少唾液分泌,便于手術(shù)操作。

做好心理護(hù)理,首先從患兒入院的第一時(shí)間起,護(hù)士應(yīng)和藹可親地接待患兒及家長(zhǎng),消除患兒對(duì)住院環(huán)境的陌生感,并取得患兒的信任。與患兒家長(zhǎng)多交流溝通,同時(shí)做好健康宣教,以期使患兒家長(zhǎng)更好地配合做好患兒圍術(shù)期的治療護(hù)理,允許患兒家長(zhǎng)24 h陪護(hù)患兒[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:術(shù)后需密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、指脈氧。因全麻術(shù)后麻醉藥、肌松藥殘留,肌力尚未完全恢復(fù),易導(dǎo)致舌后墜而引起氣道阻塞。此外由于小兒的生理特征如舌大、頸項(xiàng)短、呼吸道口徑比較小,因煩躁使用鎮(zhèn)靜劑后更容易發(fā)生舌后墜[5]。如發(fā)現(xiàn)異常情況,須立即匯報(bào)醫(yī)師予以處理。全麻術(shù)后持續(xù)低流量氧氣吸入2～3 L/min,可采取口腔內(nèi)吸氧。術(shù)后患兒取平臥位,頭偏向一側(cè),6 h后血壓平穩(wěn)取半臥位;或取扁桃體體位:側(cè)臥位,肩和膝向前,稍低頭[6]。以便口腔分泌物流出和術(shù)后觀察,并可減輕頭部充血及創(chuàng)口出血?；純喝槲辞逍褧r(shí)應(yīng)特別注意觀察其是否有頻繁的吞咽動(dòng)作,以防止將血咽下。麻醉清醒后告知患兒,將口腔中的分泌物及少量血液輕輕吐出勿咽下,床旁可置一彎盤(pán)或一次性口杯。如發(fā)現(xiàn)口中時(shí)有血液或伴有血塊吐出,則為創(chuàng)口出血,需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以止血處理。術(shù)后6 h傷口處白膜開(kāi)始從中央形成良好,對(duì)創(chuàng)面有保護(hù)作用,這是局部創(chuàng)傷的正常反應(yīng),一般術(shù)后5～7 d白膜從邊緣開(kāi)始脫落,10～15 d創(chuàng)面完全愈合,不需特殊處理。

監(jiān)測(cè)體溫:術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫,發(fā)熱但不超過(guò)38℃屬正?，F(xiàn)象,稱之為手術(shù)熱。若不符合此規(guī)律,術(shù)后2～3 d體溫不斷升高,這是感染現(xiàn)象,應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師立即處理,可考慮采取適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?。鼓?lì)患兒多飲水。室內(nèi)相對(duì)濕度保持在60%左右。

疼痛護(hù)理:術(shù)后的一段時(shí)間里,尤其是扁桃體切除的患兒,疼痛比較明顯?？捎美涿砘虮⒈鶋K敷于頸部?jī)蓚?cè),有一定的止痛效果。允許進(jìn)食時(shí)給予冷流汁或口含冰塊。還可引導(dǎo)患兒放松,通過(guò)聽(tīng)音樂(lè),看書(shū)等分散其注意力。常規(guī)情況下,手術(shù)后的第2天起,疼痛會(huì)明顯減輕。值得指出的是,小兒不能隨意使用止痛藥物。

關(guān)于漱口:手術(shù)后及時(shí)用一些含漱液(如復(fù)方兩面針漱口液等)漱口,既可清潔創(chuàng)口,又可達(dá)到局部消炎的作用,有利于創(chuàng)口愈合。手術(shù)當(dāng)天囑患兒安靜臥床,不漱口,少說(shuō)話;勿用力咳嗽、吐痰,以防出血。痰及分泌物要輕輕吐出,勿咽下,以便觀察傷口有無(wú)出血現(xiàn)象。手術(shù)24 h后,鼓勵(lì)患兒多漱口,多講話,常伸舌,做張閉口動(dòng)作,少食多餐,以增加咽部的運(yùn)動(dòng),防止傷口攣縮、粘連而影響咽部運(yùn)動(dòng)[7],10 d內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。扁桃體腺樣體術(shù)后不少孩子不愿說(shuō)話,原因是說(shuō)話時(shí)嗓子疼痛。其實(shí)適量的輕聲說(shuō)話不僅不會(huì)引起疼痛,反而更有利于保護(hù)發(fā)聲功能。故術(shù)后鼓勵(lì)孩子早練聲、輕說(shuō)話是十分必要的。

飲食指導(dǎo):術(shù)后6 h內(nèi)禁食。術(shù)后6 h,如傷口無(wú)出血,可鼓勵(lì)患兒進(jìn)冷流質(zhì)飲食。但患兒常因疼痛拒絕進(jìn)食,需耐心的做好疏導(dǎo)工作,可選擇患兒比較喜歡的冰淇淋、雪糕、牛奶等。進(jìn)食時(shí)還需注意以下幾點(diǎn):①注意進(jìn)食技巧,避免使用吸管,可用小勺喂食,頜下置冰袋,使局部血管收縮起到止痛作用。②多鼓勵(lì)、多贊美,充分夸大其能力,增強(qiáng)患兒自信心。③盡量滿足患兒的要求,多巡視患兒,多與患兒交流。④盡量選擇患兒平時(shí)喜歡的口味,注意食物的色、香、味,刺激患兒的食欲。⑤做好家長(zhǎng)的飲食宣教,以便協(xié)助護(hù)士做好患兒的飲食指導(dǎo)工作。⑥對(duì)于傷口疼痛,拒不進(jìn)食的患兒,需要不厭其煩地對(duì)患兒進(jìn)行講解,不要勉強(qiáng),可采取擬人化的形象描述,使患兒易于理解并接受。術(shù)后次日,改半流質(zhì),術(shù)后3～7 d改進(jìn)軟食,術(shù)后2周內(nèi),避免進(jìn)辛辣、刺激性、干硬帶刺的食物[8],2周后方可進(jìn)正常飲食,3周內(nèi)不要吃太硬的食物,以免影響手術(shù)創(chuàng)面愈合。食物溫度宜溫涼,忌過(guò)熱過(guò)燙。每次進(jìn)食后可用漱口液或淡鹽水漱口,保持口腔清潔。

[1] 田永泉,韓德民,孫愛(ài)華.耳鼻喉頭頸外科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:140.

[2] 趙 麗.耳鼻喉手術(shù)患兒全麻術(shù)后臥位改良的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):285.

[3] 江夏花,江琳艷.兒童腺樣體顯微手術(shù)切除術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(12):1113.

[4] 劉 力.小兒扁桃體腺樣體摘除術(shù)飲食指導(dǎo)及護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,23(8):2981.

[5] 陳 績(jī),張小君,王選琴.小兒扁桃體、腺樣體肥大術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2007,10:43.

[6] 武鋒梅,張國(guó)忠.兒童腺樣體切除術(shù)后護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(5):479.

[7] 吳雪麗,陳彩娟.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(21):2965.

[8] 高雪梅,徐曉娟,高江莉,等.小兒鼾癥術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(1):94.