秦雄妹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部,江蘇昆山,215300)

血液凈化技術(shù)目前已成為ICU搶救危重癥患者的重要手段之一,其實施過程由多個技術(shù)環(huán)節(jié)構(gòu)成,且大多由護(hù)理操作完成,故對臨床護(hù)理方法及質(zhì)量有著較高要求。本院自2007年7月至2011年1月將血液凈化技術(shù)用于救治重癥急性胰腺炎(SAP)患者并探討其護(hù)理方法及要點,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共13例,男 11例,女2例,年齡 38～80歲,平均57.2歲。SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組2000年在杭州會議制訂的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中并發(fā)急性腎衰竭1例,急性肺損傷4例,急性呼吸窘迫綜合征3例,急性心力衰竭 3例,休克6例,胰性腦病2例,彌散性血管內(nèi)凝血2例,上消化道出血3例;合并多臟器功能衰竭(MOF)4例,合并多器官功能障礙綜合征(MODS)2例。SAP的誘因:膽源性 4例,酒精性4例,暴飲暴食1例,高脂血癥 1例,原因不明者3例。

常規(guī)治療:所有患者入院后均給予禁食,胃腸減壓,抑酸保護(hù)胃黏膜,抗感染,抑制胰腺分泌,改善微循環(huán),抗休克,維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

血液凈化治療:在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式。使用瑞典FH-400血液凈化設(shè)備,濾器為日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的AEF-10。置換液配制參照南京軍區(qū)總醫(yī)院配方,并根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)濃度。置換液流速為2 500～3 000 mL/h,血流量為150 mL/min,依據(jù)患者的水腫程度、尿量多少、是否合并充血性心力衰竭及輸入液體量給予每日超濾,凈超量1 500～3 000 mL(凈超量=總出量-總?cè)肓?。采用普通肝素抗凝,50 mg預(yù)沖管路,首劑0.4～0.6 mg/kg,維持量為2～4 mg/h,有出血傾向者減少普通肝素用量,或采用無肝素治療,每12～24 h更換1次濾器。結(jié)束后予魚精蛋白50 mg靜脈推注后封管。針對患者的特殊情況,有的加用了血液透析濾過、雙重血漿置換等其他模式。

13例經(jīng)血液凈化技術(shù)治療后,臨床表現(xiàn)及各項生化指標(biāo)均有不同程度的改善或好轉(zhuǎn)(無1例死亡)。除3例因經(jīng)濟(jì)原因放棄后續(xù)治療外,余10例均完成全部后續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 CVVH治療前護(hù)理

重點做好:①對患者病情進(jìn)行總體護(hù)理評估,嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、精神狀態(tài)及重要生命體征,呼吸困難者,注意觀察呼吸頻率和深度,給予吸氧,必要時行氣管插管或氣管切開,予機(jī)械通氣,并做好人工氣道的護(hù)理。血壓不穩(wěn)者,定時監(jiān)測中心靜脈壓,當(dāng)心率≥100次/min、收縮壓≤80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈壓差 ≤20 mmHg時提示血容量不足,應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療[2]。②對患者接受CVVH治療所具備的身體條件及有關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評價,如水電解質(zhì)酸堿平衡及出凝血功能等狀態(tài)[3-4]。同時選擇好穿刺部位,對血管條件作出評估。③重視做好患者的心理護(hù)理,這是取得患者配合的必要條件。患者在封閉的ICU中沒有親友陪伴,對自身疾病充滿焦慮,對搶救環(huán)境充滿恐懼,要耐心細(xì)致地對患者做好心理疏導(dǎo)和安撫,通俗易懂地解釋CVVH治療的必要性及操作方法,消除其顧慮及緊張情緒[5]。④做好CVVH的各項準(zhǔn)備工作,包括靜脈通道的建立,各種設(shè)備、器材的準(zhǔn)備,置換液的配制及對濾器和管路進(jìn)行預(yù)充處理。

2.2 CVVH治療中護(hù)理

治療中護(hù)理的要點:①觀察患者治療反應(yīng)及生命體征的變化,維護(hù)其有效通氣、有效循環(huán)及正常體溫。②密切監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡,配制置換液時嚴(yán)格按醫(yī)囑加入電解質(zhì),定期抽血查電解質(zhì)及血氣分析,并根據(jù)結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)用量。正確記錄24h出入量,保證出入量平衡,并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補液或血濾脫水的速度和量。③密切觀察穿刺部位有無腫脹、滲血、血腫,保持各管路連接緊密,防止連接管脫落扭曲造成大出血、凝血或空氣栓塞[6]。對于煩躁不安、狂躁患者在應(yīng)用藥物的同時,加用約束帶制約其手腳,以免身體損傷或各種導(dǎo)管脫落[7]。④監(jiān)測機(jī)器運轉(zhuǎn)是否良好以及血流量變化 ,防止出血、溶血及管路、濾器的凝血。每4 h查1次凝血功能,并根據(jù)結(jié)果調(diào)整普通肝素的使用量。密切觀察濾器端蓋上血液分布是否均勻,靜脈壺的濾網(wǎng)有無凝血塊形成或顏色變深,或濾出液明顯減少?？梢蔀V器凝血時可采用100～150 mL生理鹽水沖洗管路及濾器,并調(diào)整抗凝劑用量。⑤嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染發(fā)生。置換液要現(xiàn)配現(xiàn)用,防止細(xì)菌感染,防止熱源反應(yīng)。濾器及管路各接口保持無菌,保持置管處清潔干燥,每天更換敷料[8-9]。

2.3 CVVH治療后護(hù)理

做好下機(jī)處理,予生理鹽水10 mL沖洗雙腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)殘留血,再從導(dǎo)管兩端注入肝素原液封管(肝素量根據(jù)雙腔靜脈導(dǎo)管容量定),用碘伏消毒管口末端,再用肝素帽封好,無菌紗布妥善包扎固定,觀察局部有無腫脹、滲血。30 min后抽血檢查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等,對血小板降低者或出凝血時間延長者注意有無皮膚及其他部位出血。同步跟進(jìn)常規(guī)治療護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,監(jiān)測 24 h出入量,及時、準(zhǔn)確、完整地做好各項護(hù)理記錄。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):699.

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[8] 鄒延紅,周秀華.連續(xù)性血液凈化在危重癥并低血壓時的應(yīng)用及臨床干預(yù)[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,27(5):486.

[9] 張仲華,夏 丹,呂英瑛,等.重癥急性胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過治療的效果及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志:綜合版,2010,25(9):15.