孫美娟,張小平,陳詠菊

(江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院,江蘇南通,226300)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化(CBP),是20世紀(jì)末開展的一種新血液凈化方法[1]。CRRT是利用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán),通過高通量透析器的超濾作用清除過多水分,以對流原理清除大、中、小分子溶質(zhì),在治療急、慢性腎功能衰竭上以及多臟器功能衰竭(MODS)等方面有許多獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。目前CRRT已成為搶救危重病患者的一項(xiàng)主要措施,并與機(jī)械通氣,體外膜肺合稱為危重患者的“三大生命支持技術(shù)”[3]。本院ICU自2010年7月開展此項(xiàng)新技術(shù),到2011年6月共對藥物中毒、毒物中毒患者、心力衰竭、尿毒癥、重型腦外傷、乳酸酸中毒、電解質(zhì)酸堿失衡、中暑、多臟器功能障礙、酮癥酸中毒等共 60例患者進(jìn)行了CRRT,現(xiàn)將其中 12例MODS患者行CRRT的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇行CRRT的MODS患者12例,其中男9例,女 3例,年齡35～80歲,平均63歲?；A(chǔ)病:腦外傷、肺挫傷、脾破裂等多發(fā)性復(fù)合傷5例,心肌梗死、室顫行心肺復(fù)蘇術(shù)后2例,重癥肺炎2例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺性腦病2例,食道癌術(shù)后1例;器官衰竭數(shù):4個(gè)及4個(gè)以上臟器衰竭的5例,3個(gè)臟器衰竭的3例,2個(gè)臟器衰竭的4例。12例患者病情特點(diǎn):①除5例多發(fā)性復(fù)合傷外,其余都為70歲以上的老年人,伴有呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。②在應(yīng)用CRRT機(jī)的同時(shí),5例需用呼吸機(jī)支持,7例需用升壓藥維持血壓。

1.2 方法

采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管留置針雙腔導(dǎo)管,使用德國百特公司CRRT機(jī)濾器為鞏膜濾器(聚跨胺膜)。采用低分子肝素抗凝,有出血傾向的采用無肝素治療;置換液總量:置換液因人而異,原則是電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分,堿基根據(jù)需要調(diào)節(jié),采用百特公司生產(chǎn)的無菌腹膜透析液,加溫至37.4～38 ℃,血流速度 100～250 mL/min,以血泵驅(qū)動(dòng)控制,視血壓調(diào)節(jié)血流速度;治療時(shí)間:根據(jù)患者病情采取24 h連續(xù)治療或日夜8～12 h連續(xù)治療,以保證治療基本在白天完成為原則。1例急性心肌梗死導(dǎo)致室顫行心肺復(fù)蘇術(shù)后心力衰竭,肝、腎功能損害的患者行CRRT治療的時(shí)間為20 d,其他為3～10 d,平均為6.5 d。

1.3 結(jié)果

患者轉(zhuǎn)歸:12例MODS行CRRT患者中,8例救治成功,4例死亡,其中1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療自動(dòng)出院。

并發(fā)癥情況:CRRT期間出現(xiàn)血壓波動(dòng)2例,股靜脈滲血1例,血濾器發(fā)生凝血1例,所有患者經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)。有1例因可疑導(dǎo)管感染而拔管,輔以抗感染治療,以內(nèi)瘺繼續(xù)CRRT,3d后體溫下降至正常,重新置管。

2 護(hù) 理

2.1 綜合的護(hù)理評(píng)估是決定護(hù)理過程的首要條件

MODS患者病情兇險(xiǎn),病情變化迅速,生命體征極不穩(wěn)定,在CRRT開始前,應(yīng)對患者進(jìn)行一次完整的護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容包括:①對患者的既往史及目前的疾病狀況、診斷及治療方案、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行總體的評(píng)估。②根據(jù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測及基礎(chǔ)血壓測定來評(píng)估患者的心血管功能狀態(tài);如果患者留置有肺動(dòng)脈導(dǎo)管,可進(jìn)一步監(jiān)測患者的中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、心指數(shù)及血管活性藥物應(yīng)用的劑量等。③進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,了解患者的酸堿平衡狀態(tài)及血氧飽和度的情況,評(píng)估患者的肺功能狀態(tài)。④測量患者的體重、觀察患者肢體水腫的程度,記錄每小時(shí)液體的出入量等,評(píng)估患者的腎功能狀態(tài)。⑤采用Glasgow評(píng)分來評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。⑥評(píng)估患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)。CRRT開始后,應(yīng)密切監(jiān)測上述參數(shù),間斷的評(píng)估患者對透析的耐受程度以及液體狀態(tài)的改進(jìn)。

2.2 確保血透管路暢通是保證CRRT機(jī)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本要求

保持管道的通暢,做好透析管路的護(hù)理,及時(shí)處理報(bào)警問題,如導(dǎo)管扭曲、脫落或貼著血管壁將造成血液回流障礙,導(dǎo)致全身血液量不足,因此,CRRT時(shí)專人護(hù)理,保證血液通路暢通。另外,血濾器及管路間、接頭間連接要緊密,置換液用完及時(shí)更換,防止空氣進(jìn)入血液造成空氣栓塞。嚴(yán)密觀察靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓的變化,及時(shí)處理報(bào)警原因,在動(dòng)脈端,有時(shí)因血路不暢,血容量不足,血泵會(huì)停止轉(zhuǎn)動(dòng)而出現(xiàn)報(bào)警,這時(shí)可把動(dòng)靜脈的端口交換,同時(shí)也可以在濾器前端接一瓶生理鹽水,利用輸液皮條與管路連接,緩慢滴注,可解決此問題,有時(shí)在患者煩躁肢體彎曲的情況下,也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈端壓力過高,出現(xiàn)報(bào)警,這時(shí)可向患者說明原因,取得配合,必要時(shí)使用約束帶,保證治療順利進(jìn)行,也可降低重新置管的概率,減輕患者的身體創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 細(xì)致而全面的觀察凝血、出血征象,將為如何應(yīng)用抗凝劑提供有力的依據(jù)

觀察、處理好凝血和出血問題,是確保CRRT順利治療的關(guān)鍵。CRRT是連續(xù)性體外循環(huán),其抗凝目標(biāo)是減輕血濾器膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活,長時(shí)間維持血濾器和管路的有效性[4]。一般患者采用低分子肝素,如有出血傾向,采用無肝素透析,并觀察濾器前后壓力、靜脈壓、透析壓、跨膜壓情況,如發(fā)現(xiàn)濾器及靜脈壺有血凝塊,或跨膜壓、靜脈壓顯著升高,說明有凝血并發(fā)生阻塞,應(yīng)立即用生理鹽水沖洗并報(bào)告醫(yī)生,決定是否增加抗凝劑,必要時(shí)更換濾器及管路后再繼續(xù)進(jìn)行治療。同時(shí),要觀察患者有無出血傾向,如鼻孔、深靜脈置管處有無滲血,皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、淤斑等,如有應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量。本組無因治療出現(xiàn)出血或加重出血傾向者,血濾器發(fā)生凝血2例,及時(shí)給予了處理。

2.4 密切觀察、記錄患者的液體進(jìn)出量是判斷體液是否達(dá)到平衡狀態(tài)的指標(biāo)

在CRRT過程中要補(bǔ)充大量的置換液,同時(shí)大量的廢棄液需要排出體外。護(hù)理的關(guān)鍵是嚴(yán)格記錄出入量,要達(dá)到液體進(jìn)出平衡,避免超濾過快而致低血壓。每小時(shí)的超濾量要根據(jù)每小時(shí)的液體平衡及患者的容量狀態(tài)進(jìn)行計(jì)算。護(hù)理人員在液體配置時(shí)要注意嚴(yán)格核對醫(yī)囑,計(jì)算患者每小時(shí)的非CRRT系統(tǒng)攝入量(如輸液、用藥、營養(yǎng)等)、生理性的液體丟失和非CRRT系統(tǒng)的丟失量(如尿液、引流及失血等);隨時(shí)觀察患者的液體進(jìn)出是否達(dá)到平衡狀態(tài)。在初始引血和回血時(shí)應(yīng)減慢速度,盡量維持血壓平穩(wěn),并在治療過程中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓變化,出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)調(diào)整血流量和脫水量,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用升壓藥。CRRT技術(shù)只是危重病患者治療的輔助手段,常需要聯(lián)合抗感染、應(yīng)用血管活性藥物和胃腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持等綜合治療,透析進(jìn)行過程中可影響這些藥物在體內(nèi)的代謝及治療效果,需要解決好合理安排用藥問題。CRRT的累計(jì)清除率很高,尤其對中小分子清除率很大,在CRRT過程中盡量減少治療性藥物如抗生素,血管活性藥物及氨基酸等中小分子物質(zhì)的損失[5]?？股氐膽?yīng)用盡量避開透析治療的時(shí)間,血管活性藥物要根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。

2.5 密切觀察體溫變化,是預(yù)防CRRT低體溫的重要監(jiān)測指征

低體溫是CRRT最常見的另一并發(fā)癥,常常出現(xiàn)全身冰涼和體溫不升,原因是在CRRT時(shí),置換液量大時(shí),大量體內(nèi)血液在體外循環(huán)致熱量散發(fā),常引起體溫過低。另外,室溫低、病情的影響也會(huì)引起患者低體溫。護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化及下降的幅度,觀察末梢循環(huán)溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。及時(shí)調(diào)高室溫,加蓋棉被保暖,應(yīng)用CRRT機(jī)上配有的置換液加溫系統(tǒng),將溫度設(shè)置高于體溫,避免超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降。但低溫狀態(tài)能減少機(jī)體氧耗量,提高心血管功能的穩(wěn)定性,對于某些高熱和心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者是有利的,低溫可提高末梢循環(huán)張力,維持有效血容量,穩(wěn)定血壓,因此上述情況可選擇置換液不加溫[6]。

2.6 解決導(dǎo)管相關(guān)性感染的問題是避免潛在危險(xiǎn)因素的重要手段

MODS患者免疫功能低下,易并發(fā)感染。護(hù)理時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)格病室和醫(yī)療用品的消毒制度,防止醫(yī)源性感染的發(fā)生[7-8]。每次更換置換液時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查液袋有無破損、液體有無混濁,要認(rèn)真消毒連接靜脈留置導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)消毒并更換敷料1次/d,保持局部清潔干燥,發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。對長時(shí)間留置導(dǎo)管者,體溫監(jiān)測要制度化,還要注意局部有無紅、腫、熱、痛及分泌物出現(xiàn),對體溫驟然升高,患者表現(xiàn)畏寒、白細(xì)胞總數(shù)升高,臨床無其他原因能解釋者,要考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染而進(jìn)行護(hù)理,可行血培養(yǎng)檢查,尋找感染源。

3 討 論

為了確保MODS患者順利進(jìn)行CRRT,必須對患者的病情作全面的評(píng)估,不可盲目操作。在CRRT過程中,必須保持透析管道的通暢,及時(shí)處理濾器的凝血塊和患者出血傾向,預(yù)防CRRT低血壓、低體溫并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)還要監(jiān)測CRRT所需觀察的指標(biāo),以求達(dá)到CRRT的治療效果。

MODS患者病情兇險(xiǎn),病情變化迅速,在行CRRT時(shí)不能忽視病情的觀察及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的實(shí)施,及早治療呼吸、心血管等系統(tǒng)的原發(fā)病和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,以提高搶救的成功率。在CRRT時(shí)為保持透析管道的通暢,再加上患者身上還有呼吸機(jī)螺紋管等其他管道,所以翻身有困難。解決此困難的方法是:①1次/h將患者整個(gè)身體托起,臀部、背部溫水擦浴,局部按摩后再抹上爽身粉,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。②本院引進(jìn)了多頻振動(dòng)治療儀,用于促進(jìn)痰液的排出和預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

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