北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（100036） 王明輝 張艷華

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為腫瘤?？漆t(yī)院，每日細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配醫(yī)囑達(dá)到三百多組。本院的調(diào)配醫(yī)囑與綜合性醫(yī)院的調(diào)配醫(yī)囑相比較有很多不同之處：①調(diào)配醫(yī)囑多數(shù)為臨時醫(yī)囑，占醫(yī)囑總數(shù)的80%以上，臨時醫(yī)囑經(jīng)常會因突發(fā)情況造成醫(yī)囑暫時不能調(diào)配或停退。②細(xì)胞毒性藥物大多要求現(xiàn)配現(xiàn)用，調(diào)配后的放置時間較短。③因細(xì)胞毒性藥物醫(yī)囑的用量，均為醫(yī)師按照患者的身高、體重或體表面積計(jì)算得出，所以大多醫(yī)囑為零劑量的配制。針對細(xì)胞毒性藥物醫(yī)囑的這些特殊性，筆者采取了如下一些解決措施。

1 改進(jìn)調(diào)配流程

首先，制訂了適合北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)配流程，配制細(xì)胞毒性藥物的工作流程為：醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→護(hù)士校對→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印輸液標(biāo)簽和擺藥單→擺藥→擺藥復(fù)核→調(diào)配前復(fù)核（調(diào)配復(fù)核人員）→調(diào)配復(fù)核（調(diào)配人員）→混合調(diào)配（雙人）→成品核對包裝→成品復(fù)核→成品發(fā)放。在明確各崗位人員職責(zé)和操作規(guī)程的同時，增加了調(diào)配復(fù)核人員，負(fù)責(zé)從藥品核對、計(jì)量換算、稀釋、抽取、成品檢查等藥品調(diào)配的全過程的復(fù)核工作。調(diào)配復(fù)核人員的崗位安排在配置間內(nèi)，避免藥品調(diào)配后傳出配置間時，對排藥間環(huán)境和人員的污染。調(diào)配復(fù)核崗位的具體操作規(guī)程為：從傳遞窗接收已排好的藥品，核對標(biāo)簽內(nèi)容是否與筐內(nèi)藥品相符，檢查藥瓶有無裂痕；將待調(diào)配藥品傳遞給調(diào)配人員，并復(fù)核調(diào)配人員的整個操作過程；檢查調(diào)配好的輸液有無沉淀、變色、異物等；進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；簽名或蓋章后將成品輸液按病區(qū)包裝，放入傳遞窗內(nèi)[1]。

2 標(biāo)注調(diào)配時間

針對細(xì)胞毒性藥物“現(xiàn)配現(xiàn)用”的要求，本院調(diào)配人員在每袋成品輸液的外包裝上，都標(biāo)注此袋輸液的調(diào)配時間，以提醒臨床醫(yī)護(hù)人員盡早在規(guī)定時間內(nèi)給患者進(jìn)行輸注。調(diào)配人員將該院現(xiàn)有的細(xì)胞毒性藥物按照貯存條件的不同，進(jìn)行歸類、匯總、打印，發(fā)放給臨床科室，方便醫(yī)護(hù)人員查閱。

3 零劑量的調(diào)配

對于零劑量醫(yī)囑的調(diào)配，首先要求擺藥復(fù)核人員在零劑量醫(yī)囑的輸液標(biāo)簽零劑量處做標(biāo)記，以示提醒。藥品進(jìn)入調(diào)配間后，由調(diào)配復(fù)核人員與調(diào)配人員共同進(jìn)行計(jì)算和藥物的稀釋與抽取，如一次稀釋不能抽取到所需的劑量時，需進(jìn)行多次稀釋。如注射用甲氨蝶呤規(guī)格為1g/支，需調(diào)配的劑量為0.543g，一次稀釋時可抽取到0.5g劑量，進(jìn)行二次稀釋可抽取到0.54g劑量，進(jìn)行三次稀釋才可抽取到所需的0.543g劑量。因此，我們將換算頻次較高的幾種常用藥，如氟尿嘧啶、紫杉醇、福莫司汀等，其所用劑量、需加入溶媒量、應(yīng)抽取的毫升數(shù)打印成表格，粘貼在配制間內(nèi)，方便調(diào)配人員隨時查閱，以提高工作效率。

4 增加系統(tǒng)選項(xiàng)

本院因調(diào)配醫(yī)囑中臨時醫(yī)囑占大多數(shù)，工作中經(jīng)常會接到病區(qū)的電話，要求將已提交的某患者的某醫(yī)囑暫時不調(diào)配或直接要求辦理退藥，這樣的臨時變動會給醫(yī)務(wù)人員的工作帶來很大的麻煩。調(diào)配中心的工作是流水作業(yè)，工作人員崗位固定，調(diào)配醫(yī)囑在多個崗位之間傳遞。如要找到一組暫時不調(diào)配的醫(yī)囑，需詢問多個工作人員，不僅影響調(diào)配工作，易造成差錯，且經(jīng)常是醫(yī)囑已經(jīng)調(diào)配好或正在調(diào)配，而造成藥品浪費(fèi)。針對這一情況，筆者進(jìn)行了一個月的情況調(diào)查，分析原因有三個方面：一是從患者角度講，會出現(xiàn)突然發(fā)熱、欠費(fèi)、轉(zhuǎn)科、不配合治療等情況；二是從醫(yī)師角度講，會出現(xiàn)更改治療方案、調(diào)配醫(yī)囑忘記簽字、需等患者檢查結(jié)果等情況；三是從護(hù)士角度講，會出現(xiàn)同時提交幾組醫(yī)囑、忘記停醫(yī)囑等情況。為了解決這一實(shí)際問題，筆者經(jīng)與該院信息部協(xié)商，在現(xiàn)有的“配液管理程序”化療配制選項(xiàng)中增加“化緩配”選項(xiàng)，使得一些醫(yī)師已經(jīng)開具，但暫時不宜調(diào)配的醫(yī)囑，護(hù)士操作時可點(diǎn)擊“化緩配”選項(xiàng)，醫(yī)囑暫時不提交到配置中心，同時不影響其他醫(yī)囑的處理和執(zhí)行。臨時醫(yī)囑的有效時間為24小時，即在24小時之內(nèi)，病區(qū)都可以將做成“化緩配”的調(diào)配醫(yī)囑恢復(fù)化療配制選項(xiàng)，提交到配置中心進(jìn)行調(diào)配。在運(yùn)行了三個月之后，臨床科室對此措施反映良好，不僅解決了當(dāng)日不能立即調(diào)配醫(yī)囑的提交問題，而且還解決了如果臨床醫(yī)師次日不在崗時醫(yī)囑的提交問題。

5 關(guān)于“死容積”

某些藥物其標(biāo)示量所顯示的容積已經(jīng)對在準(zhǔn)備過程中由于藥液粘稠導(dǎo)致的藥液粘著瓶壁及不能抽出的“死容積”等原因造成的液體損失進(jìn)行了補(bǔ)充。使用時，用注射器將每瓶溶液抽取干凈并稀釋到溶液中。為避免藥物過量引起毒副反應(yīng)，切勿用溶劑沖洗西林瓶和注射器。藥師應(yīng)注意查看所調(diào)配藥物的藥品說明書，針對不同藥物的調(diào)配要求，采取不同的操作方法。

6 啟示與展望

2010年4月由衛(wèi)生部下發(fā)的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中要求腸外營養(yǎng)液和危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)?，F(xiàn)許多醫(yī)院準(zhǔn)備或正在成立靜脈藥物配置中心。對于細(xì)胞毒性藥物，在調(diào)配醫(yī)囑和操作要求方面與其他藥物存在許多不同之處，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況，制定適合的調(diào)配流程，規(guī)范調(diào)配方法，進(jìn)一步提高醫(yī)院安全用藥水平，減少人力、物力的浪費(fèi)。同時加強(qiáng)相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)的認(rèn)識，嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)配，將細(xì)胞毒性藥物的危險降到最低。