徐曙東,馮廣智,陳 震

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院心血管內科,江蘇泰興,225400)

埋藏式永久起搏器自應用于臨床以來,使緩慢型心律失?；颊叩闹委煱l(fā)生了革命性的變化,手術成功率較高,但一些患者在置入過程中,會遇到一些困難,如上腔靜脈狹窄,起搏電極難以通過等,增加了手術難度,X線曝光時間延長,甚至手術不能成功,類似情況在既往文獻中報道較少,我院最近5年遇到18例起搏器安裝過程中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈狹窄患者,均成功置入起搏器,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

我院自2005年1月至2010年12月安裝起搏器的患者中,18例患者術中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈局部狹窄,其中男性15例,女性3例,平均年齡65歲(年齡56～85歲)。病竇綜合征8例,高度及三度房室傳導阻滯8例,房顫伴有長間隙2例。合并有高血壓14例,合并有糖尿病7例,合并心臟收縮功能不全6例。安裝起搏器前血壓、血糖、電解質均控制在正常范圍,心功能Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

患者取平臥位,常規(guī)消毒胸前皮膚,鋪巾,局麻下做起搏器囊袋,成功穿刺到左鎖骨下靜脈后,送入導引鋼絲至下腔靜脈,換入血管鞘,沿血管鞘送入起搏電極。長動脈鞘換入前,預先剪斷動脈鞘外鞘管與尾端連接處,僅留鞘管部分,插入鞘芯,沿導引鋼絲送入鞘管(注意鞘管不能全部送入),體外留1 cm左右,以免鞘管沒入組織,拔出鞘芯,沿鞘管送入起搏電極,越過上腔靜脈狹窄處,至右房或下腔靜脈。使用剖鞘刀片剖開長鞘,操縱起搏電極至預定部位,參數(shù)測試滿意后連接起搏器。

2 結 果

18例患者中17例指引導絲能通過狹窄部位,但起搏電極難以通過狹窄處,1例雙腔起搏器置入第2根普通指引導絲通過狹窄部位困難,換用超滑親水導絲后通過病變。18例患者中,單腔起搏器3例,雙腔起搏器15例,雙腔起搏器均為置入第2根電極時通過困難。單腔起搏器1例,雙腔起搏器12例換用長動脈鞘后順利置入電極。2例單腔起搏器及3例雙腔起搏器安裝過程中,反復推送及變換鋼絲角度后送入起搏電極,但手術時間及曝光時間均較長。手術時間較使用長鞘患者平均長0.5 h左右,曝光時間平均長10 min左右。

3 討 論

埋藏式起搏器安裝術是心血管內科常見的介入手術,應用范圍越來越廣,除應用于緩慢性心律失常外,藥物及射頻消融治療無效的室速、室顫,以及伴有束支傳導阻滯的心力衰竭患者中應用也越來越多,挽救了很多患者的生命,改善了患者的生活質量。

但在埋藏式起搏器安裝的過程中,可能會遇到各種各樣的問題,有時可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,如心包填塞、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥,甚至會造成起搏器安裝失敗[1-2]。上腔靜脈狹窄雖然不是很常見,但一旦出現(xiàn)則會造成手術時間延長,曝光時間延長,手術失敗或出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

本院對于上腔靜脈狹窄的患者,起初均反復推送電極,或變換角度,有時可送入起搏電極,但手術時間及曝光時間明顯延長,部分患者不能送入電極。近幾年來,若經(jīng)反復推送仍無法送入電極即換入長鞘,不需反復推送,即順利送入電極,減少了手術時間及曝光時間,減輕了患者痛苦,避免了反復操作所帶來的并發(fā)癥。1例患者導引鋼絲置入困難,給予超滑親水導絲后,導絲通過狹窄部位,順利置入長鞘,完成了電極的置放。

宿燕崗等[3]報道1例因上腔靜脈狹窄安裝起搏器失敗的患者,使用超滑親水導絲通過狹窄的靜脈腔,由于狹窄處較鎖骨下靜脈的穿刺點較遠,故用普通的擴張鞘不能到達及通過狹窄處,采用了雙室同步起搏術中植入左室導線的遞送系統(tǒng),成功通過了狹窄處。順利置入導線。術后患者無胸悶、氣急等癥狀,隨訪D-二聚體均正常,顯示未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

隨著雙腔、三腔起搏器安裝逐漸增多,上腔靜脈系統(tǒng)狹窄的問題可能也會越來越多,反復推送導管不僅延長手術時間及曝光時間,而且易發(fā)生并發(fā)癥,甚至發(fā)生生命危險。長動脈鞘的使用可有效地解決血管狹窄的問題,值得在臨床上推廣。

[1]金驍琦,盛曉東,周建龍,等.405例永久起搏器植入術并發(fā)癥的分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(4):79.

[2]程昌霞,施艷紅,胡玲.起搏器綜合癥患者心律失常分析(附22例報告)[J].華南國防醫(yī)學雜志,2006,20(5):61.

[3]宿燕崗,柏 瑾,秦勝梅,等.經(jīng)狹窄上腔靜脈植入起搏系統(tǒng)1例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(6):557.?