西安市中心醫(yī)院(西安 710003) 黃 新 馬小安 唐 毅

近年來,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其復(fù)發(fā)率低、疼痛輕、恢復(fù)快、切口小而且美觀、術(shù)中可以同時(shí)處理雙側(cè)疝而廣泛得到應(yīng)用。目前臨床上應(yīng)用腹腔鏡治療成人腹股溝疝的方法主要有兩種:經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù) (TEP)。TEP不進(jìn)入腹腔,在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ),是腹腔鏡治療腹股溝疝最好的方法。3DMax補(bǔ)片是一種專門用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的三維立體補(bǔ)片,其根據(jù)恥骨肌孔解剖結(jié)構(gòu)預(yù)先成型,術(shù)中無需裁剪,易于放置,無需固定,能明顯提高 TEP的效率。我院于 2009年4月至2010年10月期間應(yīng)用 3DMax補(bǔ)片對(duì) 16例(共計(jì) 18側(cè))腹股溝疝患者行 TEP,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組腹股溝疝患者 16例(18側(cè)),男13例 ,女 3例;年齡 33～ 67歲 ,平均 48歲;斜疝 16側(cè),直疝 2側(cè),其中雙側(cè)腹股溝斜疝 2例。

2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位,術(shù)前插尿管,術(shù)者和助手均站在患者健側(cè)。取臍緣下部長約 1.2cm切口,切開腹直肌前鞘,向外側(cè)拉開腹直肌,暴露后鞘,用手指緊貼后鞘和腹直肌之間間隙鈍性分離后置入 10mm Trocar,通氣建立腹膜前氣腹,再用鏡身做扇形、鈍性分離腹膜和腹橫筋膜間隙,暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶,在臍和恥骨聯(lián)合連線中下、中上 1/3處分別置入 5mm Trocar。腔鏡直視下利用分離鉗繼續(xù)分離腹膜外空間,顯露清重要解剖標(biāo)志,包括恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索,通過疝囊與腹壁下血管的位置關(guān)系判定疝的解剖類型。從精索上游離出疝囊,清除脂肪組織,盡可能將疝囊還納,使精索“腹壁化”7～ 8cm。根據(jù)患者體型置入中號(hào)(13.7cm× 8.5cm)或大號(hào) (16.0cm×10.8cm)3DMax補(bǔ)片,補(bǔ)片要求完整覆蓋恥骨肌孔,一般內(nèi)側(cè)越過中線,下方進(jìn)入恥骨后間隙,外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面。如術(shù)前斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊且病史長,疝囊大,從精索上游離后,先結(jié)扎再橫斷疝囊,遠(yuǎn)端曠置不需處理。如分離過程中腹膜撕裂,可采用鈦夾夾閉腹膜裂孔,結(jié)合自臍部置入穿刺針,釋放出腹內(nèi)氣體。在腹腔鏡直視下排空陰囊及術(shù)野 CO2氣體,由于腹內(nèi)壓的作用和 3DMax補(bǔ)片本身的三維立體塑形結(jié)構(gòu)使補(bǔ)片固定于原位,均不做釘合固定,縫合各小切口。

3 結(jié) 果 全組 16例患者中共 15例 16側(cè)成功完成了 TEP手術(shù),有 4例術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂,3例出處理疝囊的過程中撕裂腹膜,均成功完成 TEP手術(shù),1例雙側(cè)腹股溝斜疝在建立腹膜外空間時(shí)于半月線邊緣撕裂腹膜,中轉(zhuǎn) TAPP手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 35～110min,平均 58min。術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后住院時(shí)間 2～ 5d,平均住院 3.8d。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫 3例(占 20%),均發(fā)生于斜疝疝囊橫斷、遠(yuǎn)端曠置病例,經(jīng)局部穿刺抽液和理療后愈合良好。14例獲得隨訪,隨訪 3～20個(gè)月,無術(shù)后慢性疼痛和復(fù)發(fā)病例。

討 論

1993年由美國學(xué)者 McKeman和 Laws首先報(bào)道了 TEP術(shù)式,近年來隨著外科醫(yī)師對(duì)腹股溝解剖和腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握,TEP已經(jīng)成為腹股溝疝修補(bǔ)的主流術(shù)式之一。

1 腹膜外空間的建立 TEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不容置疑,然而其手術(shù)操作上較 T APP難度更大,其中一個(gè)難點(diǎn)在于腹膜前間隙的解剖及分離。腹膜外空間的建立是手術(shù)成功的重要一環(huán),理想的間隙應(yīng)建立在腹膜和腹橫筋膜間,在此間隙分離操作出血極少。開展該手術(shù)的初期,常常分破腹膜,導(dǎo)致手術(shù)視野狹小、操作困難及手術(shù)時(shí)間延長,國外多采帶氣囊一次性 Trocar由臍部入路,借助氣囊直視下分離出腹膜外間隙,方便快捷,但價(jià)格昂貴,限制了 TEP的廣泛發(fā)展。國內(nèi)湯治平等[1]利用電視腹腔鏡的視覺效果和 CO2氣壓制造空間的作用,將腹膜外間隙分成 4個(gè)部分,按照順序游離 4個(gè)空間,稱為“四空間”技術(shù),并進(jìn)行 T EP手術(shù) 536例,發(fā)現(xiàn)“四空間”技術(shù)可以使 TEP手術(shù)操作連貫,易于掌握,手術(shù)時(shí)間縮短。我們采用臍下緣切口,首先用手指緊貼后鞘和腹直肌之間間隙鈍性分離,再用鏡身做扇形、鈍性分離腹膜和腹橫筋膜間隙,最后在腔鏡直視下利用分離鉗繼續(xù)分離腹膜外空間并游離疝囊。此種方法比較簡便易學(xué),但容易出現(xiàn)腹膜撕裂,本組中出現(xiàn) 4例腹膜撕裂,位于疝囊部位的腹膜撕裂,因氣體不易進(jìn)入腹腔內(nèi),對(duì)于操作影響不大。位于半月線邊緣的撕裂腹膜,因裂孔不易閉合,腹腔內(nèi)進(jìn)氣速度較快,腹膜外空間無法正常建立,常需中轉(zhuǎn) TAPP手術(shù)。

2 補(bǔ)片的選擇與固定 恥骨肌孔的概念由法國外科醫(yī)師 Skardalak等[2]首先提出。恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連的卵圓型裂孔,它的構(gòu)成是:上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,下界為恥骨上支,內(nèi)側(cè)是腹直肌,外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域,在上區(qū)再由腹壁下血管分為內(nèi)外兩側(cè),即直疝三角和斜疝三角,下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過,陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障,下區(qū)的缺損導(dǎo)致股疝的發(fā)生。任何疝修補(bǔ)必須將恥骨肌孔這個(gè)薄弱區(qū)修補(bǔ),才不致失敗。Trabucco等[3]測量了恥骨肌孔的大小,發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口到恥骨結(jié)節(jié)的平均距離為 4.5cm左右,以兩側(cè)各超出 3cm作為修補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,網(wǎng)片平均長度達(dá)到 10.5cm即可達(dá)到完全覆蓋薄弱區(qū)?？紤]到發(fā)生疝時(shí),內(nèi)環(huán)口的擴(kuò)大,一塊 12cm×8cm大小的網(wǎng)片,可以考慮作為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的最小參考標(biāo)準(zhǔn)。本組病例根據(jù)患者體型選擇中號(hào)(13.7cm× 8.5cm)或大號(hào)(16.0cm× 10.8cm)3DMax補(bǔ)片,該補(bǔ)片可以完整覆蓋恥骨肌孔,在應(yīng)用中內(nèi)側(cè)越過中線,下方進(jìn)入恥骨后間隙,外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面。由于 3DMax補(bǔ)片本身具有三維立體塑形結(jié)構(gòu),其形狀和恥骨肌孔相吻合,放置后貼附性很好,不需要固定,避免了因固定補(bǔ)片出現(xiàn)的術(shù)中血管損傷,術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。

3 術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā) 陰囊血清腫為 TEP術(shù)后的最常見并發(fā)癥,本組中發(fā)生率為 20%,均發(fā)生在術(shù)中疝囊橫斷、遠(yuǎn)端曠置的病例中。Chio等[4]總結(jié) 1065例 TEP手術(shù),發(fā)現(xiàn)陰囊血清腫的總體發(fā)生率為 6.5%。男性多發(fā),并與以下因素關(guān)聯(lián):腹股溝斜疝,較大的疝缺損,進(jìn)入陰囊的疝,網(wǎng)膜嵌頓以及存在遠(yuǎn)端殘余。83%的患者術(shù)后陰囊血清腫不需要特殊處理,會(huì)自行消退。并且認(rèn)為雖然術(shù)后陰囊血清腫是 TEP術(shù)后的常見并發(fā)癥,但是它并不嚴(yán)重,并且與疝的復(fù)發(fā)沒有關(guān)聯(lián)。疝復(fù)發(fā)是衡量疝手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。TFP術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)中腹膜外空間建立是否充分及補(bǔ)片位置是否放置妥當(dāng)有關(guān)。另外.手術(shù)者的技術(shù)熟練程度也是導(dǎo)致病復(fù)發(fā)的主要原因之一。Bell等[5]報(bào)道 146例應(yīng)用 3DMax補(bǔ)片行 T APP手術(shù),術(shù)后平均隨訪 23個(gè)月,復(fù)發(fā)率僅為 0.5%。Tamme等[6]通過對(duì) 5203例T EP手術(shù)的臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率僅為 0.6%,明顯低于開放性手術(shù)。本組因病例數(shù)不多,且隨訪時(shí)間短,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

綜上所述,在 T EP手術(shù)中應(yīng)用 3DMax補(bǔ)片,安全、簡便、可靠且不需要固定,術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

[1] 湯治平,趙象文,梁志宏,等.腹膜外間隙空間的建立與細(xì)分對(duì)恥骨肌孔后腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的意義 [J].解剖學(xué)研究,2010,32(5):344-348.

[2] Skandalak JE,Gray SW,Skandalak LJ,et al.Surgical anatomy of the inguinal area[J].World J Surg,1989,13(5):490-498.

[3] TrabuccoEE,TrabuccoAF.Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique[J].Hernia,1998,2:133-138.

[4] Choi YY,Kim Z.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon's experience in 1,065 cases[J].Hur KY World J Surg,2011,35(1):47-48.

[5] Bell R C,Price J G.laparoscopic ingunal hernia repair using an anatomically contoured three-dimensional mesh[J].Surg Endosc,2003,17:1784-1788.

[6] TammeC,Scheidbach H,HampeC,et al.Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair(TEP):Results of 5203 hernia repairs[J].Surg Endos,2003,17(2):190-195.