張小兆,鐘生財(cái),向志軍

(青海仁濟(jì)醫(yī)院骨科,青海 西寧 810021)

半椎體引起的先天性脊柱側(cè)凸畸形較常見(jiàn),我科 2006年 6月至 2009年 1月應(yīng)用蛋殼技術(shù)切除半椎體治療半椎體畸形的脊柱側(cè)凸患者 17例 ,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 12例,女 5例;年齡 5.5～11.3歲,平均 8.4歲。具有不同程度剃刀背畸形,入院后均常規(guī)檢查全脊柱 M RI、胸腰椎體 CT及 X線片(包括正側(cè)位、牽引位、左右 Bending像 )。 身高 70～ 154 cm,平均 (107.29±25.47)cm,側(cè)凸 Cobb角 27°～ 83°,平均 (50.94± 18.75)°。17例均為單一的完全分節(jié)的胸腰段半椎體。2例合并脊髓空洞癥,1例合并多囊腎,1例合并雙下肢神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 a)麻醉前靜點(diǎn)抗生素;b)采用全麻;c)腹臥位,腹部懸空避免壓力;d)C型臂透視定位半椎體,以半椎體為中心用龍膽紫標(biāo)記后正中縱行切口標(biāo)記線;e)碘酊、酒精消毒皮膚,鋪無(wú)菌單 ,腎上腺素鹽水(1mg/200mL)切口局部浸潤(rùn) ,作正中縱行切口,長(zhǎng)度以顯露出半椎體上下各 2～3個(gè)椎體為宜。常規(guī)方法顯露脊柱后方結(jié)構(gòu),應(yīng)用 C型臂透視確認(rèn)半椎體。在半椎體上、下相鄰 1～ 2個(gè)椎體分別置入椎弓根螺釘。首先切除半椎體椎板及其棘突、橫突,顯露出半椎體椎弓根。使用雙極電凝和明膠海綿控制硬膜外出血。由于局部側(cè)后凸畸形,半椎體通常位于脊柱的后外側(cè),使用電刀向外側(cè)顯露,就能夠用手指觸摸到半椎體的椎體,但不必進(jìn)一步向前方顯露。使用各種不同角度的刮匙通過(guò)椎弓根刮除半椎體內(nèi)的松質(zhì)骨,以備植骨。使用磨鉆由里向外去除殘余的松質(zhì)骨 ,將上、下、外側(cè)、前側(cè)的皮質(zhì)骨殼磨除至骨膜下,保留半椎體的后壁和椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。使用不同角度的刮匙,將半椎體上下的椎間盤刮除,露出軟骨下骨性終板。切除半椎體對(duì)側(cè)正常脊椎之間的上下關(guān)節(jié)突,通過(guò)間隙使用不同角度刮匙去除凹側(cè)正常椎體間的椎間盤。切除半脊椎和所有椎間盤后,殘留腔隙的上下面并不規(guī)整,呈橫向的楔形,使用磨鉆將其修剪成平面,將適量刮除的松質(zhì)骨粒植入椎間隙中。選擇 2枚合適長(zhǎng)度的矯形棒,按正常矢狀面輪廓將其預(yù)彎。首先,將 1枚棒置入凸側(cè)近端的 2個(gè)或 3個(gè)螺釘內(nèi),并適當(dāng)擰緊臨時(shí)固定,將棒的遠(yuǎn)端逐漸、緩慢地壓入遠(yuǎn)端的 2個(gè)或 3個(gè)螺釘內(nèi)。操作時(shí)要十分小心,避免脊髓出現(xiàn)過(guò)大的活動(dòng)。將遠(yuǎn)近端的螺釘進(jìn)行加壓,進(jìn)一步矯正側(cè)凸。擰緊螺帽,完全固定棒。f)喚醒試驗(yàn)檢查患者雙下肢運(yùn)動(dòng)正常后,再置入凹側(cè)棒,螺帽鎖緊固定。常規(guī)閉合傷口。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。

術(shù)后傷口引流量小于 50 mL時(shí),拔出引流管 ,拍攝標(biāo)準(zhǔn)站立位脊柱正側(cè)位 X線片。2周左右拆線,佩戴支具 3個(gè)月。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 4～6 h,平均 4.5 h。 術(shù)中出血 400～800 mL,平均 500mL。所有患兒順利完成手術(shù),術(shù)后 1例發(fā)生 1枚椎弓根釘拔出,進(jìn)行了二次手術(shù)調(diào)整。其他病例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。身高由術(shù)前(107.29± 25.47)cm增加到術(shù)后 (113.76±25.93)cm,平均增加(6.47±2.06)cm,側(cè)凸 Cobb角由術(shù)前(50.94± 18.75)°減小到術(shù) 后 (18.12± 6.87)°,矯正率為64.4%。 隨訪 28～ 40個(gè)月,平均 30個(gè)月,矯正效果滿意。

3 討 論

先天性脊柱側(cè)凸病因不明,發(fā)病率僅次于特發(fā)性脊柱側(cè)凸,為 1‰左右[1]。有的患者合并神經(jīng)系統(tǒng)異常,包括脊髓縱裂、硬膜內(nèi)脂肪瘤、脊髓空洞、Chiari畸形、椎管發(fā)育異常等[2]。部分患者合并泌尿生殖系統(tǒng)的畸形[3],包括多囊腎、獨(dú)腎、馬蹄腎、無(wú)子宮、輸尿管異常等,可以無(wú)癥狀。同時(shí)還可伴有骨骼肌肉的畸形,例如畸形足、高肩胛征、骨盆發(fā)育不良和四肢畸形。先天性脊柱側(cè)凸畸形的進(jìn)展速度和最終的嚴(yán)重程度取決于畸形類型和發(fā)病部位,在所有的畸形中最易加重的是既有凸側(cè)半椎體,又有凹側(cè)未分節(jié)的骨橋畸形,其次是一側(cè)骨橋型,最后是凸側(cè)雙半椎體型。對(duì)于每一種畸形,如果是發(fā)生在上胸椎,則進(jìn)展速度一般不是很快,胸段比較嚴(yán)重,胸腰段最嚴(yán)重。McMaster等指出位于胸腰段的半椎體畸形預(yù)后最差[4],10歲前平均每年加重 7°,青春生長(zhǎng)高峰期為每年14°,很多在 3歲時(shí)側(cè)凸就超過(guò) 50°的患者經(jīng)過(guò)平均 14年的生長(zhǎng)可達(dá)到 140°～180°。半椎體畸形屬于椎體形成障礙,表現(xiàn)為椎體側(cè)方發(fā)育障礙,又分為以下幾種:單發(fā)半椎體不分節(jié)型,一般不會(huì)發(fā)展加重;半分節(jié)型,又稱雙椎弓根畸形,可引起輕到中度的側(cè)凸畸形;完全分節(jié)型半椎體,其上下各有一個(gè)功能骨骺,具有生長(zhǎng)潛能,可引起較嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸畸形[5]。半椎體引起的先天性脊柱側(cè)凸的非手術(shù)治療,如體表電刺激治療或塑料支具治療,難以獲得持久的治療,它只能用于一段時(shí)間,以控制和延緩畸形發(fā)展加重,推延手術(shù)時(shí)間,手術(shù)是最終有效的辦法[6]。

半椎體切除術(shù)最早由意大利的 Codivilla于 1901年首先報(bào)告,Royle于 1928年報(bào)告了首例半椎體一期前后路切除術(shù)[4]。半椎體切除的術(shù)式一般有三種:前后路聯(lián)合一期或二期半椎體切除術(shù)、后路半椎體切除術(shù)和后路椎體切除術(shù)。Nakamura等[7]報(bào)告了 5例應(yīng)用一期后路半椎體切除治療單個(gè)完全分節(jié)的半椎體畸形。其結(jié)果顯示,胸腰段半椎體的治療效果較好,矯正率達(dá) 54.3%,而腰骶段的半椎體因患者年齡小、內(nèi)固定困難,僅達(dá)到 32.5%。作者指出半椎體的椎弓根較正常粗,故椎體內(nèi)的松質(zhì)骨可很容易地通過(guò)椎弓根刮除,且幼兒的椎體被軟骨和骨膜包裹,也較易被切除。 Ruf等[8]報(bào)告應(yīng)用后路半椎體切除、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療20例患者,效果良好。郝定均等[9]報(bào)告一期后路經(jīng)椎弓根半椎體切除內(nèi)固定矯形治療 52例完全分節(jié)型胸腰椎半椎體畸形所致的脊柱側(cè)后凸畸形患者,效果良好。手術(shù)年齡越早越好,因年齡越小,脊柱的柔韌性越好,矯形效果越好,融合節(jié)段也就越短,延遲治療將導(dǎo)致需要融合較長(zhǎng)節(jié)段,且一旦出現(xiàn)神經(jīng)損害,其預(yù)后較差[10]。早期手術(shù)的目的是防止神經(jīng)受損,在脊柱出現(xiàn)失代償性結(jié)構(gòu)改變之前,最大限度矯正畸形,且矯正和融合的椎體盡可能少[11]。

半椎體切除后消除了其生長(zhǎng)潛能。為了恢復(fù)脊柱正常的生理曲度,需要使用內(nèi)固定器械來(lái)矯正畸形 ,穩(wěn)定脊柱 ,促進(jìn)融合。使用短節(jié)段的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),減少了脊柱融合的節(jié)段,這對(duì)于年輕患者尤為重要。很明顯,鉤、棒和鋼絲等脊柱內(nèi)固定不足以為脊柱提供足夠的矯形和固定的強(qiáng)度,也不能將后方的矯形力有效地傳到椎體前方,椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠在短節(jié)段中提供足夠的矯形力和穩(wěn)定性,椎弓根是椎體的最堅(jiān)強(qiáng)部分。正確放置的椎弓根螺釘對(duì)任何方向上的負(fù)荷都具有很強(qiáng)的抵抗力,比較植入 7年以上椎弓根螺釘?shù)淖刁w與其相鄰椎體上下的長(zhǎng)度和前后的高度,發(fā)現(xiàn)植入椎弓根螺釘對(duì)椎體的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響,CT和 M RI掃描沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎弓根的生長(zhǎng)遲緩和椎管狹窄[12]。

蛋殼技術(shù)是采取單一的后路手術(shù),通過(guò)椎弓根對(duì)椎體和椎間盤進(jìn)行操作,完成椎體截骨、椎體切除和椎間盤切除。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:a)通過(guò)后路手術(shù)完成椎管前方的減壓,避免了前后路手術(shù);b)通過(guò)適當(dāng)改變矯形旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn),能夠獲得充分的矯形,而脊髓部位的后柱仍然為短縮,減少了脊髓損傷;c)截骨面為松質(zhì)骨,愈合快。缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度大,出血多,需要有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生來(lái)實(shí)施。我們的體會(huì)是截骨時(shí)要保留脊椎的后方結(jié)構(gòu)或椎弓根的內(nèi)側(cè)壁,避免操作時(shí)損傷脊髓或神經(jīng)根;椎體的外側(cè)壁要充分研磨如蛋殼或截?cái)?才能順利閉合腔隙;使用特殊的器械或角度咬鉗將殘留的后壁去除,以避免損傷脊髓。在矯形時(shí)要先放置凸側(cè)棒,可調(diào)控半椎體切除后上下椎體間隙高度,避免凸側(cè)加壓過(guò)程中意外引起的脊髓損傷。需要注意在凸側(cè)加壓過(guò)程中兒童椎體已發(fā)生切割,在操作過(guò)程中不能按照成人患者矯形操作的經(jīng)驗(yàn)力量,重要的是整體控制而不是局部的徹底矯正。由于幼兒椎體對(duì)于椎弓根螺釘?shù)陌殉至^小,手術(shù)后需要 3～ 6個(gè)月的支具保護(hù)。

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