徐志晶，方 瓊，章雅青

(1.上海交通大學護理學院，上海 200025;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目前，乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。在美國、日本和英國等國家，乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)占到女性腫瘤發(fā)病率的前幾位[1-3]。我國乳腺癌的發(fā)病率以京津滬和沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)，其中上海乳腺癌的發(fā)病率也已經(jīng)占女性惡性腫瘤的首位[4]。在有些國家，已經(jīng)有專門的乳腺癌專科護士為患者服務。而在我國很長一段時間內，乳腺癌診治基本是在普外科進行，無論醫(yī)師還是護士都非專門治療和護理乳腺癌患者的。目前，由于乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，上海市已經(jīng)有部分綜合性醫(yī)院開設乳腺疾病臨床防治中心，各中心的護士一般由普外科護士選出或是招收新進護士。現(xiàn)將乳腺癌?？谱o士的作用與培養(yǎng)的研究進展綜述如下。

1 乳腺癌?？谱o士的產生

1.1 專科護士的產生 隨著醫(yī)學和護理學的發(fā)展，護理學的專業(yè)化水平在不斷提高，出現(xiàn)了很多新的護理需求，隨之產生的就是臨床上需要新的護理角色來解決這些護理需求。?？谱o士的角色就是應對這些需求開始于 20世紀 50年代[5]。目前，美國已經(jīng)在 200多個專科領域培養(yǎng)了 10萬余名?？谱o士，這些高素質的護理人才在醫(yī)療機構、社區(qū)保健、家庭護理以及護理科研等方面發(fā)揮著非常重要的作用。繼美國之后，日本、澳大利亞、韓國和英國等過的許多醫(yī)院都設有?？谱o士，在特定護理領域中具有卓越的工作能力[6]。

1.2 乳腺癌?？谱o士的產生 乳腺癌?？谱o士是屬于專科護士的一種，最早出現(xiàn)在 20世紀 70年代的英國，并迅速在英國國家衛(wèi)生保健服務機構(British NHS)中得到廣泛認可[7]。隨后，乳腺癌專科護士在不同國家和地區(qū)發(fā)展起來，但是不同國家和地區(qū)對乳腺癌?？谱o士的稱謂不同，如specialist breast nurse[8]，breast cancer nurses[3]，breast care nurses[9]和breast care clinical nurse specialist[10]。也有些國家和地區(qū)沒有乳腺癌?？谱o士，但存在另外一種專科護士，即腫瘤?？谱o士[2]，而她們工作的很多內容也是照護乳腺癌患者。經(jīng)實踐顯示，她們的角色功能得到社會的認可。盡管乳腺癌的發(fā)病率有所升高，但隨著乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以及醫(yī)療手段的進步，其病死率明顯下降[11]。然而，乳腺癌患者在被確診開始就要承受較大的來自疾病、家庭、社會等多方面的壓力，出現(xiàn)了許多身體和心理問題，如疲乏、抑郁、焦慮、社會孤立和更年期癥狀等，同時越來越多的患者正面臨由各種方案所帶來的許多生理和心理上的困惑，并影響著她們的日常生活，隨之而來的便是更多的心理社會適應問題[12]。這些都需要衛(wèi)生保健的專業(yè)團隊來解決，其中，乳腺癌專科護士在這個團隊中既是照護任務的完成者，又是團隊中各成員之間的協(xié)調者，發(fā)揮著舉足輕重的作用[3]。

2 乳腺癌專科護士的作用

乳腺癌?？谱o士的工作是貫穿在乳腺癌的診斷、治療和康復的整個過程，為婦女們提供相關的信息和各種支持[13]。如在澳大利亞的昆士蘭地區(qū)，乳腺癌?？谱o士需要進行常規(guī)的醫(yī)院接診，如有需要，轉介給相關的專科醫(yī)師。另外，患者可以通過電話隨時和自己的?？谱o士進行溝通和咨詢。研究者采用問卷調查和訪談的形式調查了接受過乳腺癌?？谱o士照護的乳腺癌患者，她們肯定了乳腺癌?？谱o士在評估、協(xié)調、提供信息和情感社會支持方面的作用，同時她們會向身邊的朋友推薦有乳腺癌?？谱o士的醫(yī)院，有無乳腺癌專科護士已經(jīng)成為一些患者選擇就診醫(yī)院的一個重要條件[14]。

2.1 婦女乳腺疾病篩查 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以及醫(yī)療手段的進步，使得乳腺癌的病死率明顯下降。因此，乳腺癌的防治最主要的是通過各種途徑在國民中普及乳腺疾病篩查的概念。乳腺癌?？谱o士的工作不僅局限于醫(yī)療機構，也包括在健康人群中開展[14]。按照美國的一組數(shù)據(jù)[15]顯示，每年有 50萬婦女選擇乳房整形手術，如乳房重建、隆胸和縮胸等，主要是為了美好的體型，而在這個過程中，也是乳腺癌?？谱o士宣傳乳腺健康的一個途徑，如宣傳乳房自我檢查方法、與年齡相符的乳房隨訪方式和檢查方式等。

2.2 評估患者需求給予針對性的照護 乳腺癌專科護士可以在不同時期對患者進行各方面的評估，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，適時給予針對性的干預。有研究顯示，在確診乳腺癌后，患者首先關心的是自尊、自我形象、性等，乳腺癌?？谱o士可以對其進行個人咨詢、心理評估。緊接著患者會關注其治療和生活中可能出現(xiàn)的改變，乳腺癌?？谱o士可以對其進行危機干預、提供信息等實際支持[16]。Gopal等[17]用“信息需求量表”測量馬來西亞初次患乳腺癌的患者對信息的需求情況，并將結果與英國乳腺癌患者的需求進行比較。結果顯示，馬來西亞的乳腺癌患者最關注的信息為“治愈的可能性 ”、“性吸引力的改變”和 “疾病傳播”;而對于英國的乳腺癌患者來說，對于“性吸引力的改變”的信息需求很小。而且，該研究還指出，乳腺癌?？谱o士的角色作用對于非西方社會的乳腺癌患者來說相當重要。Patel等[18]分析了采用工具測量乳腺癌患者精神狀況的可行性，該研究讓乳腺癌?？谱o士在接受患者咨詢的時候采用危險因素評分的方式篩查乳腺癌患者的抑郁和焦慮情況，結果發(fā)現(xiàn)，這種方式診斷患者抑郁和焦慮是有效的，但是敏感度不高。

2.3 提供更有效的溝通 有效的溝通不只是傳遞信息，還應包括對各種信息的解釋、解決問題的辦法和情感的了解。這些對于臨床正確決策和提高患者的滿意度都是很有幫助的[19]。在Lerman等[20]的一項研究中得到，有 84%左右的患者表示醫(yī)療團隊的溝通存在困難，對于他們提供的信息存在理解困難，同時該研究也指出，這些溝通和理解的困難嚴重影響患者應對疾病的情緒和心情。有研究顯示，患者往往只能記住醫(yī)師與其溝通后所得到的信息的 25%[21];而如果這些患者有乳腺癌專科護士照護的話，她們能記住的信息會更多[22]。很多研究都顯示應該將患者本人納入其治療團隊，讓其與醫(yī)務人員共同商討治療康復方案等，這些會大大降低患者罹患精神疾病的可能性[23]。在英國北威爾士地區(qū)，對于每年要診治至少100例新發(fā)乳腺癌患者的醫(yī)療機構，乳腺癌患者的照護必須由專業(yè)的多學科團隊共同完成。有研究者采用半結構式訪談的形式分別從衛(wèi)生保健團隊成員的角度和患者的角度評價乳腺癌?？谱o士的功能，結果是充分肯定了這個角色在衛(wèi)生保健團隊中的重要性[9]。

2.4 幫助患者盡快康復 很多乳腺癌患者在患病后的治療期間很少活動，在美國，一項關于乳腺癌患者的運動情況的網(wǎng)絡調查中顯示，乳腺癌患者在治療期間的運動方式基本為散步，絕大部分患者沒有達到國家推薦的每日活動量[24]。加拿大運動與健康方面的專家聯(lián)合瑜伽大師研究艾揚格瑜伽對乳腺癌患者生活質量的影響。艾揚格瑜伽是瑜伽的一種，強調人體生理結構和體位動作的合理結合，對于身體較硬的人、患者、術后產后恢復的人，有較大的優(yōu)勢，很多人通過練習艾揚格瑜伽恢復了健康。該研究顯示，艾揚格瑜伽能夠提高乳腺癌患者的生活質量，包括精神健康、活力、角色情緒和身體疼痛，其他如改善總體生活品質和社會心理功能也有意義的，但不顯著[25]。該研究也提示，乳腺癌?？谱o士可考慮將適宜的運動作為一個可能的干預策略，以幫助乳腺癌患者改善他們的生活質量和心理功能。

2.5 提高患者的生活質量 在日本，乳腺癌的發(fā)病率位列所有腫瘤發(fā)病率的第 2位，有研究者采用隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤護士對乳腺癌患者的護理干預并沒有增加實驗組的生活滿意度，但是與對照組相比，實驗組的生活滿意度得以維持[2]。在中國臺灣，一個縱向類實驗性研究在臺灣北部 2所教學醫(yī)院中選取 61例年齡均小于60歲的乳腺癌患者。對實驗組在基本照護之外加上持續(xù)支持照護為期3個月，在這個過程中，采用社會支持量表和不確定量表，分別在確診后的 2周、手術后 1個月和手術后 3個月對患者情況進行評估。結果發(fā)現(xiàn)，實驗組在術后 1個月、3個月后的社會支持得分較對照組明顯高，而不確定感明顯低[26]。在美國，Bndin等[27]采用目的抽樣的方法抽取 249例乳腺癌患者，這249例患者被隨即分配到 4組中，第 1組接受常規(guī)的疾病管理，第2組接受標準化心理干預，第3組接受電話咨詢，第 4組的接受標準化心理干預和電話咨詢，結果顯示，有?？谱o士干預的患者比單純接受疾病管理的患者生活質量要好。另外，癌癥患者的癌因性疲乏是相當普遍的癥狀，在 1995—2005年期間，PubMed和CLNAHL有18篇關于這個主題的報道，其中有12篇是關于乳腺癌患者的癌因性疲乏。這些研究者采用了不同的護理干預措施，分別顯示其有效性，但是沒有聯(lián)合這些干預措施的研究[28]。

2.6 幫助患者維持自我角色[29]在英國，國家腫瘤研究院(The National Cancer Institute)的調查數(shù)據(jù)顯示，24%的癌癥患者的孩子年齡小于18歲，這提示，父母患有癌癥對于這樣一個家庭是個很大的應激，會產生很多問題。Cherith等[30]用 “parent”、“cancer”、“parents and cancer”和“communication”關鍵詞檢索了5個數(shù)據(jù)庫，得到 13個相關研究報道，這些文章主要是關于母親在患病過程中的體驗，尤其是罹患乳腺癌的母親。這些研究提示乳腺癌專科護士應關注于研究用何種機制來減低乳腺癌患者的壓力，在以下 3個方面幫助乳腺癌患者，即“成為好家長”、“如何告知孩子患病的事實”、“如何維持良好的家庭關系”。乳腺癌?？谱o士在實踐中發(fā)揮的作用得到廣泛的認可，發(fā)展這個角色對于衛(wèi)生保健事業(yè)來說非常重要，然而，當治療方式越來越多時，這個角色的挑戰(zhàn)性也隨之增加[10]。

3 乳腺癌?？谱o士的培養(yǎng)

國外和我國的香港地區(qū)已經(jīng)有較成熟的?？谱o士的培養(yǎng)模式，而且專科護士的基礎條件要求很高，一般要求碩士學歷，或是提供碩士學位的專科護士培養(yǎng)方案，同時要求在接受培養(yǎng)以前已經(jīng)有豐富的?？平?jīng)驗，但是每個國家培養(yǎng)模式不盡相同[31]。就總體而言，基本內容都包括專業(yè)必修課程、核心課程和?？普n程。其中，必修課程是指不分所修?？苹驆徫欢紤邆涞幕A知識;核心課程內容是針對?？谱o士最基本的核心能力——高級臨床護理所需要的知識;專科課程是由各?？谱o理學會組織指定的、該?？扑刈x的所屬專科理論知識及?？婆R床實習。以上3個是最基本框架，基本內容缺一不可、相互補充。其他方面的課程，可以根據(jù)其不同的環(huán)境、學生特征、獨特的任務而進行補充[32]。也就是說，在同一個國家或地區(qū)，乳腺癌?？谱o士的培養(yǎng)基本上都要完成這一國家或地區(qū)的?？谱o士培養(yǎng)中都需要的專業(yè)必修課、核心課程，然后再完成乳腺癌所屬的專科理論知識和?？婆R床實習。

4 我國培養(yǎng)乳腺癌專科護士的緊迫性

4.1 ?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀 我國內地也已經(jīng)從選送優(yōu)秀護士去國外或我國香港地區(qū)培養(yǎng)，到目前已有廣東、上海等地自行培養(yǎng)專科護士，然而專科護士的領域僅局限在造口師、糖尿病?？谱o士等[33];與國外和香港地區(qū)的?？谱o士培養(yǎng)相對照，我國內地的培養(yǎng)方案僅有?？普n程(包括?？婆R床實習)，這可能跟國內?？谱o士培養(yǎng)不是基于碩士學位教育有關，而且對于發(fā)病率較高的乳腺癌?？谱o士的系統(tǒng)培養(yǎng)基本屬于探索階段。

4.2 乳腺癌?？谱o理的發(fā)展現(xiàn)狀 在我國，雖然還沒有乳腺癌?？谱o士的角色，但是乳腺癌的專科護理已經(jīng)引起了社會的廣泛關注，有許多護理人員開始研究與之相關的課題。例如，調查上海市婦女對乳腺癌及其早期篩查的認知情況[34]，對上海市婦女乳腺癌早期篩查的知識、態(tài)度、行為的調查[35];對乳腺癌不同手術方式的護理方法的研究[36-37];術后各種康復訓練對肩關節(jié)功能恢復及生活質量的影響等等[38]。這些國內研究也發(fā)現(xiàn)早期篩查是降低乳腺癌發(fā)病率和病死率的有效手段;婦女們對乳腺癌早期篩查的認知和行為等有待改善;綜合性護理干預有利于乳腺癌患者的康復和生活質量的提高。然而，我國在乳腺癌方面的研究也發(fā)現(xiàn)，我國乳腺癌的高發(fā)年齡與國外不同、患者選擇手術方式的情況與國外存在差異，這些可能和生活方式、文化背景等因素有關，這也提示我國乳腺癌?？谱o士的工作重點可能和國外存在差異。

5 小結

一方面，乳腺癌的發(fā)病率正逐年增加，對乳腺癌?？谱o士的需求更加迫切;護理教育層次和臨床護理水平都在不斷提高，社區(qū)護理在蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)乳腺癌?？谱o士已經(jīng)成為可能。在全世界范圍內，我國的護理高等教育開始的并不算晚，然而由于醫(yī)療體制等各種原因，我國的專科護士發(fā)展相對較晚，因此，不論是跟上醫(yī)療的?？苹椒ィ瑸榛颊咛峁└哔|量的照護，還是維持護理專業(yè)自身的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)乳腺癌?？谱o士具有其必要性和可行性，并探索一條適合我國文化醫(yī)療背景的且符合乳腺癌?？谱o士能力要求的培養(yǎng)模式。

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